* 质量 * √ 安全
| 事 故 基 本 信 息 | |||||||||||||||||||||||||||
| 序 号 | *事故发生时间 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
| *天气气候 | *事故发生地点 | 省 市 | |||||||||||||||||||||||||
| *发生地域类型 | *发生区域类型 | ||||||||||||||||||||||||||
| *事故发生部位 | *事故类型 | ||||||||||||||||||||||||||
| 事故简要经过原因初步分析 | |||||||||||||||||||||||||||
| 工 程 概 况 | |||||||||||||||||||||||||||
| *工程名称 | |||||||||||||||||||||||||||
| *工程类别 | *工程专业 | ||||||||||||||||||||||||||
| 工程规模 （平方米/延米） | 工程造价 （万元） | ||||||||||||||||||||||||||
| *结构类型 | *形象进度 | ||||||||||||||||||||||||||
| *工程性质 | 投资主体 | ||||||||||||||||||||||||||
| 本工程第 几次事故 | 承包形式 | ||||||||||||||||||||||||||
| 开工日期 | 计划竣工日期 | ||||||||||||||||||||||||||
| 基本建设程序履行情况 | □立项 □用地许可证 □规划许可证 □招标投标 □施工图审查 □施工许可证 □质量监督 □安全监督 | ||||||||||||||||||||||||||
| 负责该工程安全生产监管单位 | |||||||||||||||||||||||||||
| *建设单位名称 | 资质证书编号 | 资质等级 | |||||||||||||||||||||||||
| 勘察单位名称 | 资质证书编号 | 资质等级 | |||||||||||||||||||||||||
| 设计单位名称 | 资质证书编号 | 资质等级 | |||||||||||||||||||||||||
| *监理单位名称 | 资质证书编号 | 资质等级 | |||||||||||||||||||||||||
| 监理总监姓名 | 注册证书编号 | 资质等级 | |||||||||||||||||||||||||
| 施工总承包单位 | |||||||||||||||||||||||||||
| *名 称 | 资质等级 | 企业性质 | |||||||||||||||||||||||||
| 资质证书编号 | 安全生产许可证编号 | ||||||||||||||||||||||||||
| 法定代表人 | 安全考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||||||||
| 项目经理姓名 | 安全考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||||||||
| 专职安全人员姓名 | 安全考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||||||||
| 本年度第几次事故 | 企业注册地 | 省 市 | |||||||||||||||||||||||||
| 专业施工分包单位 | |||||||||||||||||||||||||||
| *名 称 | 资质等级 | 企业性质 | |||||||||||||||||||||||||
| 资质证书编号 | 安全生产许可证编号 | ||||||||||||||||||||||||||
| 法定代表人 | 安全生产考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||||||||
| 项目经理姓名 | 安全生产考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||||||||
| 专职安全人员姓名 | 安全生产考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||||||||
| 本年度第几次事故 | 企业注册地 | 省 市 | |||||||||||||||||||||||||
| 劳务承包 | |||||||||||||||||||||||||||
| *名 称 | 资质等级 | 企业性质 | |||||||||||||||||||||||||
| 资质证书编号 | 安全生产许可证编号 | ||||||||||||||||||||||||||
| 法定代表人 | 安全生产考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||||||||
| 项目经理姓名 | 安全生产考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||||||||
| 专职安全人员姓名 | 安全生产考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||||||||
| 本年度第几次事故 | 企业注册地 | 省 市 | |||||||||||||||||||||||||
| 事故人员伤亡情况 | |||||||||||||||||||||||||||
| *死亡人员数量（人） | *重伤人员数量（人） | ||||||||||||||||||||||||||
| 总人数 | 施工人员人数 | 非施工人员人数 | 总人数 | 施工人员人数 | 非施工人员人数 | ||||||||||||||||||||||
| 施工伤亡人员情况 | |||||||||||||||||||||||||||
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 工种 | 用工形式 | 文化程度 | 从业时间 | 承包形式 | 伤亡情况 | |||||||||||||||||||
