任务三  毒蛇咬伤病人的护理

【复习提问】

1. 烧伤后48h内导致病人死亡的主要原因是什么？

答：休克

2. 烧伤后液体渗出最快的时间？

答：6-8h

【新课导入】

【案例】

张先生，40岁，农民。于7月12日上午6时在山间走路，被“五步蛇”咬伤左足背部，伤口出血不止，继则局部红肿，至中午12时，红肿蔓延至股部。患者惶恐，乃由其妻将其送院治疗。入院时神志清楚，左下肢红肿，疼痛剧烈，皮肤出现瘀斑。伤口出血不止，并出现吐血、便血、尿血。 检查:患者足背部有齿痕2个，并从齿痕口溢血，其周围有水疱。

临床诊断为：毒蛇咬伤

思考：（图片）

1. 请判断蛇毒毒素类型。

2. 为该患者现场急救护理措施有哪些。

【职业综合能力培养目标】

1. 专业职业能力：具备对毒蛇咬伤病人实施现场急救的能力；具备为毒蛇咬伤病人正确处理伤口的能力；具备为毒蛇咬伤病人正确应用抗蛇毒血清及胰蛋白酶的能力。

2. 专业理论知识：掌握毒蛇咬伤的相应病因、临床表现并掌握现场急救要领及主要护理措施。

3. 职业核心能力：具备对毒蛇咬伤病人进行病情观察的能力并培养学生良好的心理素质及应变能力；培养学生在护理过程中进行有效沟通的能力及表达能力；培养学生合作意识。

【新课讲解】

一、概述（图片）

毒蛇咬伤主要发生在南方农村和山区，一般以夏秋季最为多见，咬伤部位以四肢多见。毒蛇咬人时，毒液从其唇腭上的一对唇上腺排出，经过毒牙的导管注入人体，通过淋巴和静脉回流到达全身，引起严重的全身中毒而危及伤者生命。一般毒蛇头部多呈三角形，色彩斑纹鲜明，被咬处皮肤留下一对大而深的牙痕，全身有中毒症状。无毒蛇蛇头呈椭圆形，色彩斑纹不鲜明，牙痕小且呈锯齿状，无全身中毒症状。（小先生）

二、病因与发病机制（图片）

蛇毒是含有多种毒性蛋白质、溶组织酶以及多肽的复合物。按毒性可分为神经毒素、血液毒素和混合毒素。其中神经毒素对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用，可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木，阻断运动神经与横纹肌之间的神经传导，引起横纹肌弛缓性麻痹。代表毒蛇有金环蛇、银环蛇、海蛇、响尾蛇等；血液毒素种类多，成分复杂，对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用，可引起出血、溶血、休克或心力衰竭等，代表毒蛇有五步蛇、竹叶青、蝰蛇、龟壳蛇等；混合毒素兼有神经、血液毒素特点，代表毒蛇有眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等。 

三、临床表现（图片）

被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然咬伤的部位、伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时，排毒量大，后果严重。

　　（一）神经毒素致伤的表现：伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。伤口红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后，觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难、血压下降及休克，致使机体缺氧、发绀、全身瘫痪。如抢救不及时则最后出现呼吸及循环衰竭，病人可迅速死亡。神经毒吸收快，危险性大，又因局部症状轻，常被人忽略。伤后的第1～2天为危险期，一旦渡此期，症状就能很快好转，而且治愈后不留任何后遗症。

　　（二）血液毒素致伤的表现：咬伤的局部迅速肿胀，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，组织坏死并不断向近侧发展。严重时全身广泛性出血，如结膜下瘀血、鼻衄、呕血、尿血等。个别病人还会出现胸腔、腹腔出血及颅内出血，最后导致出血性休克。病人可伴头晕、恶心、呕吐及腹泻，关节疼痛及高热。由于症状出现较早，一般救治较为及时，故死亡率可低于神经毒致伤的病人。但由于发病急，病程较持久，所以危险期也较长，治疗过晚则后果严重。治愈后常留有局部及内脏的后遗症。

　　（三）混合毒素致伤的表现：兼有神经毒及血液毒的症状。从局部伤口看类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等。从全身来看，又类似神经毒致伤。此类伤员死亡原因仍以神经毒为主。

四、治疗原则

立即伤口近端环形缚扎伤肢，延缓毒素吸收扩散；尽快局部清创排毒，全身应用蛇药、抗蛇毒血清等中和蛇毒；加强对症及支持疗法，防治休克、弥漫性血管内凝血、急性心衰、呼衰、肾衰等并发症。

    五、护理诊断（图片）

1. 恐惧  与毒蛇咬伤、生命受到威胁有关。

2. 潜在并发症：休克、弥散性血管内凝血、呼吸衰竭、肾衰竭。

六、护理措施（图片） 

（一）现场急救（情景模拟）（视频）

急救原则是阻止蛇毒吸收，尽快使蛇毒从局部排出。

1. 镇静  病人切勿惊慌奔跑，以免加速蛇毒的扩散和吸收。

2. 环形缚扎  立即在伤口的近心端10cm用止血带或布带等环形结扎。松紧以阻止静脉和淋巴回流为度。

3. 伤口排毒  大量冷水冲洗伤口，边冲洗边从伤肢的近心端向伤口方向及周围反复轻柔挤压，排出伤口内蛇毒。伤口冲洗后，用锐器在咬痕处挑开，深达皮下，扩大创口排出蛇毒。血液毒蛇咬伤者禁忌切开，防止出血不止。若救援者用吮吸伤口（吸者口腔应无伤口），随吸随漱口，则排毒效果更佳。

4.转送病人  转运途中注意病情变化，伤肢不宜抬高。（竞赛）

（二）急诊护理

1. 病情观察  密切监测生命体征、意识、呼吸循环功能、尿量等，观察全身中毒症状的进展；注意肢体肿胀、伤口引流情况。

2. 伤口处理  患肢下垂，用尖刀在伤口周围多处切开，用拔火罐、吸乳器等方法抽吸残余蛇毒。用3%过氧化氢溶液或1:5000高锰酸钾溶液冲洗伤口，然后用高渗盐水或1:5000高锰酸钾溶液湿敷。局部降温可减缓毒素吸收速度。

3. 解毒措施  静脉输液，促进蛇毒从尿中排出，输液时要注意心肺功能。应用单价和多价抗蛇毒血清，用前需做过敏试验，结果阳性应用脱敏注射法。口服和外敷解蛇毒中成药，常用蛇药有南通（季德胜）蛇药、上海蛇药等，此外半边莲、白花蛇舌草、七叶一枝花等新鲜草药对毒蛇咬伤也有效。胰蛋白酶有直接分解蛇毒作用，可取2000U加入0.05%普鲁卡因20ml，在伤口四周做局部浸润或在伤口上方做环状封闭。也可用0.25%普鲁卡因20ml加地塞米松5mg环状封闭，有止痛、抗感染、消肿和减轻过敏的作用。

4.对症及支持疗法护理  鼓励病人多饮水，不能进食者给予静脉补液以利排毒和纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。选用抗生素防止合并感染，注射破伤风抗毒素。同时积极预防休克及多器官功能障碍综合征。

七、健康指导（图片）

在野外工作时，尽可能不赤足。在丛林茂密处，用木杆打草惊蛇的方法，驱赶毒蛇，随身携带蛇药。夜间走路要带上手电筒等照明工具。宣教毒蛇咬伤的自救方法。

【课堂小结】（图片）

毒蛇咬伤夏秋季最为多见，咬伤部位以四肢多见；蛇毒按毒性可分为神经毒素、血液毒素和混合毒素。神经毒素致伤：蛇毒吸收快，伤后的第1～2天为危险期，血液毒素致伤：局部症状重，全身中毒症状明显，发病急；毒蛇咬伤现场急救：毒蛇咬伤莫要跑， 快把伤口处理好，一扎（伤口的近心端10cm，松紧以阻止静脉和淋巴回流为度。）二洗三扩创（血液毒蛇咬伤者禁忌切开）， 转运伤肢勿抬高；治疗首选药为抗蛇毒血清，分解蛇毒可用胰蛋白酶，冲洗伤口采用3%过氧化氢溶液或1:5000高锰酸钾溶液。

【案例分析】（讨论）（图片）

结合病史及相应临床表现“五步蛇咬伤，伤口出血不止，继则局部红肿，入院时神志清楚，左下肢红肿，疼痛剧烈，皮肤瘀斑并出现吐血、便血、尿血。 检查:患者足背部有齿痕2个，并从齿痕口溢血，其周围有水疱。”可判断出为血液毒素；现场急救：病人要保持镇静切勿惊慌奔跑、在伤口的近心端10cm用止血带或布带等环形结扎、 伤口排毒、转送病人伤肢不宜抬高。

【护考模拟】（学生抢答并解答）

（   ）1.病人男性，20岁，外出割草时被毒蛇咬伤，医生在伤口处近心端用止血带结扎。松紧应以什么为标准

A.远端摸不到动脉搏动    B.刚好阻止静脉和淋巴回流

C.末梢皮肤发凉          D.末梢皮肤发紫

E.病人不感觉剧痛

（   ）2.患者男性，42岁，割草时不慎被毒蛇咬伤，现场急救首先应

A.伤口外敷蛇药  B.冲洗伤口  C.伤口上方绑扎  D.扩大伤口排毒

E.局部封闭

（   ）3.患者男性，37岁，被毒蛇咬伤，急救时下列错误的处理是

A.在伤口上方环行绑扎  B.大量清水冲洗伤口   C.伤口周围外敷蛇药

D.患肢抬高制动        E.用1:5000高锰酸钾湿敷伤口

（   ）4.患者男性，26岁。在树丛行走时被蛇咬伤后，局部皮肤留下一对大而深的齿痕，伤口出血不止，周围皮肤迅速出现瘀斑、血疱。为减慢毒素吸收，伤肢应

A.限动并下垂           B.抬高      C.局部热敷

D.与心脏置于同一高度               E.局部按摩

（  ）5.患者男性，26岁。在树丛行走时被毒蛇咬伤，伤口出血不止，周围皮肤迅速出现瘀斑、血疱。为降解伤口内蛇毒，可用于伤口外周封闭的是

A.糜蛋白酶   B.胰蛋白酶 C.淀粉酶  D.脂肪酶  E.地塞米松

【课后作业】

请写出毒蛇咬伤患者相应护理措施并预习镇静催眠药中毒病人的护理。下载本文