北京市科技企业孵化器认定
申请书
申请单位： （公章）
联 系 人：
联系电话：
申请日期：
北京市科学技术委员会
2020年制
| 一、申请单位基本信息 | ||||||
| 单位名称 | (填写科技企业孵化器运营主体全称) | |||||
| 科技企业孵化器简称 | ||||||
| 投资主体 类型 | 1.国有企业□ 2.民营企业□ 3.大学□ 4.研究院所□ 5.□ 6.投资机构□ 7.自然人□ 8.其他（请注明 ） | |||||
| 注册地址 | 成立时间 | |||||
| 通讯地址 | 所属区 或园区 | |||||
| 统一社会 信用代码 | 注册资金 （万元） | |||||
| 服务领域 | □新一代信息技术 □集成电路 □医药健康 □智能装备 □节能环保 □新能源智能汽车□新材料 □人工智能 □软件和信息服务 □科技服务业 □其他 （说明领域） | |||||
| 股权结构（多于3个股东可添加） | 股东1 | 股权比例 | ||||
| 股东2 | 股权比例 | |||||
| 股东3 | 股权比例 | |||||
| 法人代表 | 姓 名 | 身份证号 | ||||
| 文化程度 | 职称/职务 | |||||
| 电 话 | 手 机 | |||||
| 负责人 | 姓 名 | 身份证号 | ||||
| 文化程度 | 职称/职务 | |||||
| 电 话 | 手 机 | |||||
| 联系人 | 姓名 | 职称/职务 | ||||
| 电 话 | 手 机 | |||||
| 传真 | ||||||
| 科技企业孵化器人员情况 | 人员总数 | |||||
| 其中：专业孵化服务人员数 | ||||||
| 具备产业从业背景人员人数 | ||||||
| 具备投融资经验人员人数 | ||||||
| 具备生产管理经验人员人数 | ||||||
| 具备销售管理经验人员人数 | ||||||
| 具备供应链管理经验人员人数 | ||||||
| 专业孵化服务人员占总数比例 | % | |||||
| 1.单位情况简介(包括孵化器创办目的，投资人与运营机构资源优势，孵化服务领域、能够为在孵企业提供的专业服务、盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等。500字以内) 2.运营团队以及负责人情况简介（运营团队以及负责人在相关产业领域从业背景，以及投融资、生产、销售、供应链管理等方面的工作经验。500字以内） | ||||||
| 二、孵化服务能力综合情况 | ||||||||
| （一）孵化场地情况 | ||||||||
| 总面积(平米) | 孵化场地性质 | □自有场地 □租赁场地 | ||||||
| 其中在孵企业使用面积(平米) | 在孵企业(含公共服务设施)面积占总面积比例 比例 | % | ||||||
| 其中公共服务设施面积(平米) | ||||||||
| （二）专业服务情况 | ||||||||
| 1.专业平台服务 | ||||||||
| 上年度专业平台建设投入金额（万元） | 上年度获得专业平台服务的企业数（家） | 上年度专业平台获得专业服务收入金额（万元） | ||||||
| 专业平台及服务开展情况（通过自建、共建、合作等方式，建设专业技术领域内开放式的公共服务平台，为在孵企业提供研发、设计、检验、测试等服务情况，字数500字以内。） | ||||||||
| 2.供应链服务 | |||||||||
| 上年度供应链建设投入金额 （万元） | 上年度获得供应链服务的企业数（家） | 上年度供应链服务收入金额（万元） | |||||||
| 供应链服务开展情况（发挥供应链整合优势，为在孵企业提供原料采购、原型打样、批量试制、集成开发、仓储物流等服务情况，字数500字以内。） | |||||||||
| 3.资源对接服务 | |||||||||
| 上年度资源对接服务投入金额（万元） | 上年度对接成功的企业数（家） | 上年度资源对接服务收入金额（万元） | |||||||
| 资源对接服务开展情况（广泛链接创新资源，为在孵企业提供产品设计、品牌策划、市场营销以及创业培训、融资对接、知识产权、技术转移、财务、法律、商务等服务情况，字数500字以内。） | |||||||||
| （三）财务收支情况 | |||||
| 年份 | 近两年度总收入（万元） | 其中专业服务 收入(万元) | 专业服务收入占总收入的比例 | 近两年专业服务收入 同比增长率 | |
| 2018年 | % | % | |||
| 2019年 | % | ||||
| 上年度孵化服务的资金投入额（万元） | 上年度纳税总额 （万元） | 上年度净利润 （万元） | |||
| 上年度获得税收减免总额 （万元） | 其中：房产税 减免总额（万元） | 其中：减免总额（万元） | |||
| 经营状况分析:（通过目前收入结构、运营成本和投入方向等财务状况，分析孵化机构可持续运营的可行性。500字以内） | |||||
| （四）创业导师服务情况 | |||
| 拥有创业导师人数 | 上年度组织导师服务人次 | ||
| 其中：专职创业导师人数 | 上年度服务企业数量 | ||
| 兼职创业导师人数 | 上年度开展创业导师服务投入金额（万元） | ||
| 创业导师服务开展情况（建设创业导师营,为在孵企业提供技术、财务、市场、经营、管理、知识产权、商务等方面的培训和指导情况，字数500字以内。） | |||
| （五）早期项目投资情况 | |||
| 是否设立天使、创业投资基金 | 是□，否□ | 天使、创业投资基金额度 （万元） | |
| 是否设立用于投资的自有资金 | 是□，否□ | 自有资金额度 （万元） | |
| 上年度获得投资在孵企业家数 | 上年度获得投资企业 数量占比 | % | |
| 上年度在孵企业获得 投资总金额（万元） | |||
| 上年度在孵企业获得 本孵化器投资家数 | 上年度在孵企业获得本孵化器投资的企业数占获投资企业比例 | % | |
| 上年度在孵企业获得本孵化器投资金额（万元） | |||
| 早期项目投资情况（设立天使或创业投资基金，或利用自有资金开展早期项目投资，字数500字以内。） | |||
| （六）在孵企业情况 | ||||||||||||
| 在本市行政区域内注册的在孵企业数量（家） | 在孵企业近两年营业收入情况 | 收入（万元） | 利润（万元） | 上缴税收（万元） | ||||||||
| 2018年 | ||||||||||||
| 2019年 | ||||||||||||
| 增速（%） | ||||||||||||
| 在孵企业主要分布的产业领域及数量（家） | 新一代信息技术（ ）家、集成电路（ ）家、医药健康（ ）家、智能装备（ ）家、节能环保（ ）家、新能源智能汽车（ ）家、新材料（ ）家、人工智能（ ）家、软件和信息服务（ ）家、科技服务业（ ）家 | |||||||||||
| 知识产权情况 | 申请知识产权的在孵企业数量（家） | 已申请知识产权的在孵企业占在孵企业总数比例 | % | 在孵企业申请知识产权总数（件） | 其中发明专利数（件） | |||||||
| 拥有有效知识产权的在孵企业（家） | 已拥有有效知识产权的在孵企业占企业总数比例 | % | 在孵企业拥有知识产权总数（件） | 其中发明专利数（件） | ||||||||
| 三、成功孵化的企业典型案例 | ||||||||||||
| 典型孵化案例（提供至少三个近三年来成功孵化的在孵企业案例，主要突出孵化机构为企业的成长作出的专业化服务，及企业发展效果。） | ||||||||||||
| 四、申请单位承诺书 |
本单位承诺该申请材料中填写的所有信息和提交的材料均真实有效，本单位愿为此承担相关责任。 法定代表人（签字）： 申请单位（公章）： 年 月 日 |
