单位：
| 姓 名 | 身份证号码 | 照 片 粘 贴 处 | |||||||||||||||||||||||
| 出生年月 | 性 别 | 岗 位 | |||||||||||||||||||||||
| 既 往 病 史 | （肝炎、肺结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史和药物过敏史） | ||||||||||||||||||||||||
| 一 般 体 检 项 目 | 内 科 | 心脏 | 脉搏 | 次/分 | 血压 | Kpa (mmHg) | |||||||||||||||||||
| 肺 | |||||||||||||||||||||||||
| 肝、脾 | 医师签名： | ||||||||||||||||||||||||
| 皮肤科 | 化脓性或渗出性皮肤病 医师签名： | ||||||||||||||||||||||||
| 眼科 | 视力 | 左： 右： | 辨色率 | 医师签名： | |||||||||||||||||||||
| 精 神 科 | 诊 断 结 果： 医师签名： | ||||||||||||||||||||||||
| 化 验 项 目 | 肝 功 能 | 黄疸指数 | 硫酸锌浊度 | 谷丙转氨酶 | HBsAg | HBeAg | ︻ 检 验 报 告 单 附 后 ︼ | ||||||||||||||||||
| 肠 道 致 病菌 | 痢 疾 杆 菌 | 伤 寒 杆 菌 | 其 它 肠 道 致 病 菌 | ||||||||||||||||||||||
| X光透视 或 拍 片 | 诊 断 结 果： 医师签名： | ||||||||||||||||||||||||
| 体 检 结 论 | " （单 位 盖 章） 负责医师签名： 检查日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
| 期日证发 | 年 月 日 | 发 证 号 | 签 发 者 | ||||||||||||||||||||||
