甲方（教学院系盖章）：
乙方（校外住读学生）：
根据乙方和乙方家长要求，甲方同意乙方于 年 月 日至 年 月 日在校外住宿。为加强对学生的教育和管理，明确责任，根据学校的有关管理规定，乙方在校外住宿期间必须遵守如下协议：
一、遵守国家法律、法规和社会公德，自觉维护大学生的良好形象；
二、严格遵守学校各项规章制度，遵守《黄冈师范学院学生手册》上的各项管理规定，按时到校参加教学和其他各项活动；
三、增强在外住宿的安全防范和自我保护意识，包括人身安全、财产安全、行路安全、住宿安全以免遭伤害和损失；
四、在外住宿期间违反国家有关法律法规，违公德和大学生行为准则的学生，学校将按照学生在《黄冈师范学院学生奖惩条例》的有关规定，给予批评教育及相应的处分和责任追究；
五、由于学生本人在外住宿引发的一切问题，如安全等问题，由申请者自己负责。
六、提供真实的校外住宿期间的详细地址以及方便的有效的联系方式，对于提供虚假信息（包括提供虚假的家长同意校外住宿的书面信件、虚假的地址、虚假的联系方式等等）的学生，一经查实，将按有关规定严肃处理；
七、本协议一式四份，甲、乙、学工处宿舍管理科、学工处学生管理科各持一份。
甲方（代表签字）： 乙方： （签名）
乙方基本情况：性别 院（系）别 班级
身份证号 学号
联系电话 家庭联系电话：
家庭详细地址
校外住宿期间的详细地址
黄冈师范学院学生在校外住宿审批表
学院： 专业： 年级：
| 班级 | 姓 名 | 性别 | 学号 | |||||||
| 家庭详细住址 | 本人联系电话 | |||||||||
| 家庭主要成员的基本情况 | ||||||||||
| 称谓 | 姓 名 | 工 作 单 位 | 电 话 | |||||||
| 申 请 校 外 住 宿 理 由 |
学生签名： 申请日期： 年 月 日 | |||||||||
| 贵家长： 您好！ 为加强对我校学生的管理，切实保障学生在校学习期间人身安全，根据教育部相关文件精神，我校作出了全日制本专科生原则上必须在校住宿就读的决定。但鉴于您家庭的基本情况和学生本人的要求，请您在此审批表中“家长意见”栏中作出“同意”或“不同意”的决定。凡未经家长和学校同意，擅自不在学校住读的学生，学校将按违纪给予纪律处分。另外，若您同意您的孩子在校外住宿，请教育其本人注意往返学校和校外住宿点途中的人身及财产安全。在校外住宿期间出现的任何问题，由学生家长和学生本人负全责。 学生工作处 20 年 月 日 | 家长意见： 家长签名： 年 月 日 | |||||||||
| 学院意见： 公章 20 年 月 日 | 学工处宿舍管理科意见： 公章 20 年 月 日 | 学生工作处意见： 公章 20 年 月 日 | ||||||||
