巡查范围： 填写日期：＿ ＿年＿＿月＿＿日
| 序号 | 巡查内容 | 是 | 否 |
| 1 | 是否看到办公室人员在办公区域吸烟？ | ||
| 2 | 是否看到学校教职工在校园吸烟？ | ||
| 3 | 是否看到有来访者吸烟？ | ||
| 4 | 是否看到有人劝阻来访者吸烟？ | ||
| 5 | 是否看到办公室成员中有人敬烟？ | ||
| 6 | 是否看到学校教职工成员中有人敬烟？ | ||
| 7 | 是否看到办公室成员中有人接受敬烟？ | ||
| 8 | 是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟？ | ||
| 9 | 是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟？ | ||
| 10 | 是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟？ | ||
| 11 | 巡查范围是否有明显禁烟标志？ | ||
| 12 | 巡查范围是否看到烟头？ | ||
| 13 | 巡查范围是否闻到烟味？ |
| 劝导时间 | 劝导地点 | 吸烟者 | 劝导效果 |
