骨科住院医师行医宝典

患者入院后，阅片，头、颈、胸、腹、四肢查体，以防漏诊，必要时加拍X线片。

询问病史，特别是：药物过敏史、糖尿病史、心脑血管病史、结核病史。

开具术前检查

所有病人，除小儿外，均需查空腹血糖。

重症患者，估计住院期间需输血者查：血常规、尿常规、血凝四项、肝功能、血型、术前六项、生化、空腹血糖、心电图。

不能正常饮食者、老年患者状态较差者、颈椎损伤状态较差者急查生化。

估计住院期间不需输血者查：血常规、尿常规、血凝四项、肝功能、乙肝六项、空腹血糖、心电图。

较小手术者查：血常规、尿常规、血凝四项、空腹血糖、心电图。

不需手术者查：血常规、尿常规、空腹血糖、心电图。

夜间24点以后入院患者，静点液体尽量不用葡萄糖，以防影响清晨空腹血糖的测定。

股骨髁上、胫骨结节骨牵引，牵引重量为体重的1/7—1/9。根据病人年龄、肌肉发达情况增减。有可能做股骨锁钉的患者不做股骨髁上骨牵引。

胫腓骨远端、跟骨骨牵引，牵引重量约为体重的1/11。有可能做胫骨锁钉的患者不做胫腓骨远端骨牵引。

行骨牵引后每日检查患肢体位及牵引弓、牵引针的位置是否正常。牵引重量是否需增减。

颅骨牵引重量，基础重量4kg，每增加一椎节增加1kg牵引重量。如C5损伤牵引重量为：4kg+5kg=9kg。先屈曲位牵引，后改为后伸位牵引。随病情申请床旁拍片。复位后4kg维持重量牵引。颅骨牵引前3天，每日拧紧颅骨牵引弓螺栓半圈，以防牵引弓脱落。

皮牵引重量不超过4kg，以防皮肤坏死。

胸椎损伤患者除常规做胸椎X线片、胸椎CT、胸椎MRI外，尚需做胸大片、肺CT检查。

术前教育

胸腰椎损伤需手术治疗患者，术前指导患者练习适应手术时的腹卧体位，需能耐受在此体位2小时以上。

颈椎损伤需手术治疗患者，术前指导家属协助练习牵拉患者气管、食道（根据手术入路选择牵拉方向）。

嘱患者练习床上排便、深呼吸、咳嗽、咳痰，老年患者定时拍背、翻身，以适应术后情况及坠积性肺炎和褥疮的发生。

告知入院患者行股四头肌等长收缩功能锻炼、踝关节主动背伸20次/2小时，以预防静脉炎及栓子脱落引发致死性并发征的发生。

将以上对患者进行术前教育的内容记入病程记录。

患者入院随即书写首次病程记录，包括：病史、查体、辅助检查（X线片等）、初步诊断、治疗措施、术前教育等。24小时内完成住院志。为防范纠纷，病历中有关致伤原因的书写，一律描述为“外伤”。

查找术前检查结果

科内随时可查空腹血糖及血压，如有异常及时向上级医师汇报，并做相应处理，必要时请相关科室会诊协助诊治。

清晨抽血，检查结果最晚于当日下午下班前即有回报，请及时查找并予以粘贴。检查结果有异常应及时向上级医师汇报。心电图有异常，特别是老年患者及拟行大型手术治疗的患者，应急请心内科医师会诊协助诊治，以确保手术安全并避免差错及纠纷。

患者入院24小时内完成住院志，入院3日内每日均需书写病程记录，包括术前检查结果、主任查房对病情的诊断、拟采取的治疗方案、对合并症的处理及病人对手术的耐受性等。

术前1天

再次核实术前检查结果是否有异常并汇报上级医师；

下术前医嘱

预计需做植骨术者，供骨区备皮；

预计手术需输血者，填写输血申请单，将输血申请单交护士处置，请患者本人在输血治疗同意书上签字；

大型手术、术野临近会阴区者、术前便秘者，需清洁灌肠。

书写术前病程记录，填写术前小结、术前讨论（附讨论发言记录，例如：李主任对病情的分析及治疗意见），除小儿，手术协议书需患者本人签字。

为避免纠纷，术者姓名一栏暂不填写。

需向骨折病人及尽可能多的家属交代术中及术后有如下风险：

急诊及多发伤的患者有可能出现漏诊；

麻醉、心脑血管意外（如：术中心梗可导致死亡，特别是既往有心脑血管疾病或糖尿病者）等，如发生上述情况患者可能死亡；

伤口感染、切口皮缘坏死，骨折复位困难、骨延迟愈合、骨不愈合、骨髓炎等，如发生上述情况，患者可能需要进行多次手术治疗；

脂肪栓塞综合征（特别是老年患者、多处骨折者、多发伤者、合并肺部损伤者、拟行关节置换者）、静脉血栓形成栓子脱落致重要脏器栓塞（特别是凝血机制异常者、老年患者及长期卧床者）等，发生上述情况患者可能死亡。

关节周围及关节内手术术后可能出现：关节功能障碍（包括关节活动受限、关节僵硬、关节强直、活动时疼痛）、创伤后关节炎等。如发生上述情况，患者可能需要康复治疗甚至多次手术治疗，即便如此，关节功能可能亦难以恢复正常。晚期可能需要关节融合术或关节置换术。

手术可能使用植入物者应向患者本人及尽可能多的家属交代应用植入物有如下风险：

内固定物有松动、移位、断裂之可能；

内固定物亦可能刺激机体出现无菌性炎症反应等；

如发生上述情况，患者可能需要进一步的治疗甚至需多次手术治疗；

置换的关节假体设计上的使用寿命为：15—20年，其间可能需进行翻修手术。

术后

先返回病房，看望病人、摆体位，嘱患者及其家属如何进行术后护理，下术后医嘱并书写术后病程记录。24小时内由术者或在术者指导下完成手术记录。

术后3天内

每天需书写术后病程记录（包括：术后X线片、术后各项检查结果及术后治疗效果），并记录主任查房意见。病情有变随时记录。

一般情况下，引流片24小时内拔除，引流管48小时内拔除。去除引流后申请拍片。术中进行过输血治疗或大手术术后的患者，术后常规复查血常规，必要时检查肝功能及生化，并及时查找检查结果（一般当天即有回报），及时向上级医师汇报予以对症处理，并将化验结果回报单粘贴于病历之中。

一切诊疗操作需下医嘱（例如：换药术、骨牵引术）。换药纱布一般以8~12层为宜。

术后3天以后

切口红肿，及时申请理疗.

髋关节置换术后患者，术后3个月内不侧卧、不盘腿、不坐矮凳（低于膝关节高度）。即：“三不”。

病情平稳，1周至少记录2次病程记录（需有主任查房意见）。长期住院病情变化不大者1周记录1次主任查房意见。住院时间超过1个月者，每月需书写阶段小结一次（格式同转科小结）出院

下出院医嘱并通知护士（写医嘱通知单），填写出院卡片。

整理并完成出院病历，注意病历各项的排列次序、内容是否齐全、每页页眉各项内容是否填全（特别是化验单粘贴页页眉中X线号是否已填写），病历首页各项内容是否填全。注：损伤原因一律写“外伤”。

出院小结出院医嘱一栏必有的内容为：骨盆、下肢骨折患者，在骨折愈合前禁止下地负重（即：禁止患肢负担体重）；胸腰椎骨折患者未经经治医生同意禁止下地；骨折患者术后1.5个月门诊复查，有情况随诊。

若使用了内植物，在出院小结中注明内植物的名称及厂家，若不了解情况请请教上级医师。

书写出院小结时，请应用复写纸复写一份，请上级医师签字后，向患者及其家属交代，并由患方签字后交由患方保存一份。嘱患者复查时，需带出院小结及所有X线片。

出院病历于患者出院后3日内完成并交上级医师。

注意：医保患者一切诊疗活动一定要下医嘱，一切检查结果回报单必粘贴于病历之中。整理医保患者出院病历时，注意核对开出了那些检查，并要找到相应的结果回报单下载本文