DRGs分组首先考虑的便是患者的主要诊断，根据临床医生为患者做出的主要诊断确定患者分组的第1步，即MDC。如果主要诊断选择错误，将对后续的分组造成很大的影响，甚至会导致病例不能入组。

 历史病历的病案首页或结算清单主要诊断的填写没有按照严格的规定，临床医生往往按照习惯来书写，编码人员按照医生所写的主要诊断，参照相应的编码规则给出对应的疾病编码并完成数据上报，因此主要诊断的准确定得到了很大程度的。

造成主要诊断不正确的原因

01病因在前，疾病诊断在后       

例如：临床音声按照在学校所学，以及临床工作中养成的书写习惯，对于冠心病,心肌梗死的患者会给出如下诊断：

      冠状动脉粥样硬化性心脏病

           急性前壁心肌梗……

由此可以看出，主要诊断“急性前壁心肌梗死”在填写病案首页（结算清单）时候，往往被写在其他诊断栏目内，其实本次住院主要治疗的是“心肌梗死”。

02书写习惯造成

  例如：产科医生长期养成的诊断书写习惯为：

  宫内孕38周G1P1……

   产科往往没有对诊断书写顺序没有明确的要求，一般是“师带徒”一代传一代传递下来的书写习惯。如果病案人员采用怀孕周数当做主要诊断的话，会导致不能入组。

03未特质的情况在前，特质情况在后 

例如：

  上消化道出血

           十二指肠溃疡……

医生在诊断时候，先给一个大帽子诊断，而后面在写一个具体疾病诊断。

04严重疾病在前，一般疾病在后       

原发肝癌

   急性胃肠炎……

   此次患者住院的主要目的是急性胃肠炎，只是患者伴有肝癌，住院治疗的目的是急性胃肠炎，并不是肝癌。

主诊断选择要求

1.主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

2.主要诊断一般应该是：（1）消耗医疗资源最多。（2）对患者健康危害最大。（3）影响住院时间最长。

3.除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”（无）的诊断不应作为主要诊断。

4.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5.急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

6.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。7.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。8.当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。

9.当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

10.当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。

11.当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

12.如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。

13.极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。

14.如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

15.由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：（1）未做其它诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。（2）当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病为作为其他诊断。

16.从急诊留观室留观后入院的，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。

17.当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一家医院变为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：（1）如果因并发症入院，选择该并发症为主要诊断。（2）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，选择这个另外原因为主要诊断。

18.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。同等烧伤程度的情况下，选择烧伤面积最大部位的诊断为主要诊断。

19.多部位损伤，选择明确的最严重损伤和/或主要治疗的疾病诊断为主要诊断。

20.中毒的患者，选择中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。

21.产科的主要诊断是指产科的主要并发症或合并疾病。没有任何并发症或合并疾病分娩的情况下，选择O80或O84为主要诊断。

22.当患者住院的目的是为了进行康复，选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断；如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，选择相应的后续治疗作为主要诊断。

23.肿瘤：

（1）当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。（2）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前和/或术后放疗或化疗时，选择恶性肿瘤为主要诊断。

（3）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围），或是为了确诊肿瘤进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。

（4）如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，选择恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫治疗（编码Z51.8）为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中接受了不止一项的上述治疗，则可以使用超过一个的编码，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

（5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断。如果原发恶性肿瘤在先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。

（6）当只是针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，选择该并发症作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。A恶性肿瘤引起的贫血，如果患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血而入院，且仅对贫血进行了治疗，应选肿瘤疾病引起的贫血作为主要诊断（D63.0*肿瘤引起的贫血），恶性肿瘤作为其他诊断。B化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血，当患者为了治疗因化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血而住院时，且仅对贫血进行了治疗，选择贫血作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。C当患者为了接受化疗、放疗和免疫治疗而入院，治疗中产生了并发症，如：难以控制的恶心、呕吐或脱水，仍选择化疗、放疗和免疫治疗为主要诊断，并发症作为其他诊断。D当患者因为恶性肿瘤引起的并发症住院治疗时（如脱水），且仅对该并发症（如脱水）进行了治疗（静脉补液），选择该并发症（如脱水）作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。

（7）未特指部位的广泛转移恶性肿瘤未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C80，该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一诊断。

（8）妊娠期间的恶性肿瘤当妊娠者患有恶性肿瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤（099.8）作为主要诊断，ICD-10第二章中的适当编码作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型。

（9）肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。下载本文