为了确保医疗安全和质量，加强对全院医务人员医疗行为的管理，故在医疗技术管理制度和手术分级管理制度的基础上，制定本制度。

2、参考文件：

《中华人民共和国执业医师法》(令第五号)

《中医师、士管理办法(试行)》（国家中医药管理局）

《医疗质量安全核心制度要点》(国卫医发[2018]8 号)

《医务人员行为规范》

3、内容：

3.1医师、医技类人员医疗权限准入管理:

3.1.1未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得从事医疗工作。

3.1.2严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业;严格执行医疗技术管理制度与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。

3.1.3新入我院的执业医师，已取得《医师执业证书》、《医师资格证书》的，需先至医务科报道办理执业地点变更等手续后尚可申请处方权。取得《医师资格证书》，但尚未办理执业注册的，需先办理执业注册获得《医师执业证书》后方可申请处方权。

3.1.4品、第一类精神药品、抗菌药品的权限需医务科授权后获得。

3.1.5已取得执业助理医师资格的人员必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不得执业。

3.1.6原则上住院医师、主治医师、国家委托的专科培训医师在医疗组长的监管下进行相关的手术操作，其中，住院医师参照国家住院医师规范化培训大纲要求进行，实习医生、进修医生需按照国家相关规定，只能在本院有权限医生的指导下进行手术操作。

3.1.7 全院医技人员必须取得相应专业技术资格，方可执业和出具相关检验、检查报告。

3.1.8各级医生手术操作权限参照《手术分级管理制度》执行。

3.1.9 特殊资格准入手术(包括国家和浙江省临床应用的医疗技术)是指根据卫生行政部门的规定，需要专项手术资格认证和授权的手术。由卫生行政主管部门及其认可的专业技术学术机构医院以及手术医生颁发专项手术资格证书或授权证明

3.1.10 高风险技术是指科室讨论认定的存在高度风险的任何级别的操作和手术。该目录需上交医务科备案，对高风险技术操作人员的资质准入，需由科室按相应规范进行考核等程序后进行资质的授权，同时上交医务科审核备案。每两年复评一次。

3.2各临床护理人员的临床操作资质准入按护理部规定进行

3.3关于医疗权限取消、降级、复评的规定：    

3.3.1 医疗权限审核中出现下列情况之一的，经科室讨论，决定取消或降低手术及操作的权限，同时上报医务科审核备案:

3.3.1.1 再授权考核不合格者；

3.3.1.2 达不到操作许可授权所必须的新标准者；

3.3.1.3 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其手术或操作并发症的发生率，或手术病人非计划再次手术发生率明显超过常规操作过标准的范围者；

3.3.1.4 在操作过程中明显或屡次违反操作规程，或者因违规操作导致严重不良后果的。

3.3 对严重违反与医疗权限相关的核心制度以及病历检查出现与医疗权限相关的单项否决错误的临床技术人员，经科室讨论，上报医务科，医务科可按照情节严重程度临时降低其手术及操作的权限1到 12 个月。

3.4 对于中止或终止的诊疗项目的技术人员条件成熟，可申请复评；对于首次申请操作权限，条件及资料准备不充分，未通过者，经进一步准备，条件成熟者可申请复评。

3.5制度中未尽事宜与医务科协调、解释。

历次修订时间：2005年08月、2012年07月下载本文