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2010-09-10收稿
本文编辑：赵丽颖
文章编号：1674-1595（2010）10-0592-05
微创拔牙技术的应用
秦瑞峰，胡开进
中图分类号：Ｒ78
文献标志码：Ａ
秦瑞峰，医学博士、副教授、副主任医师。现工作于第四军医大学口腔医学院口腔外科。从事口腔颌面外科医、教、研工作14年，在颌面外科常见病和多发病的诊治，尤其是牙槽外科、各类复杂牙拔除方面积累了丰富经验。发表论文40余篇，其中SCI 收录论文3篇。主持省攻关课题1项，参加国家、
和省部级课题多项。参编专著7部。
提要：拔牙的微创技术开启了拔牙的新时代，使拔牙这一古老的手术更加走向标准化、微创化、舒适化和个性化。目前，微创拔牙的理念和技术在国内的应用和推广亟待提高。本文对微创拔牙的发展、微创拔牙器械的进步、微创拔牙技术的应用等做一述评，为进一步在国内推广微创拔牙的理念和应用微创拔牙的技术抛砖引玉。
关键词：拔牙；微创拔牙
Application of minimally invasive tooth extraction tech⁃nology.
QIN Rui-feng ，HU Kai-jin.Department of Oral
and Maxillofacial Surgery ，School of Stomatology ，the Fourth Military Medical University ，Xi ’an 710032，China
Summary ：Minimally invasive tooth extraction opens a
new era of extraction ，and it brings the ancient extraction pro ⁃
cedure to be more and more standard ，minimally invasive ，com ⁃fortable and personalized.Currently ，the concept of minimally
invasive extraction and the application and promotion of this
technology in China need to be improved.In this paper ，we re ⁃viewed the development of minimally invasive extraction ，the advances in minimally invasive extraction equipment and the application of minimally invasive extraction technology ，to fur ⁃
ther promote the concept of minimally invasive extraction and application of the technology in China.Keywords ：tooth extraction ；minimally invasive tooth ex ⁃
traction
在现代外科学手术中，微创技术已成为当今最为热门的话题之一。微创技术的应用不仅减轻患者创伤，有利于疾病的恢复，更能有效消除患者因手术而造成的心灵创伤。拔牙技术由于其手术部位的特殊，对患者的恐惧性伤害不亚于其他外科手术，尤其是当医生拿着传统拔牙工具（类似于凿子、钳子、锤子）时，对患者的心理承受能力是一种巨大的挑战［1］。因此，拔牙的微创技术开启了拔牙的新时代，使拔牙这一古老的手术更加走向标准化、微创化、舒适化和个性化。伴随微创拔牙理念的深入人心，不仅手术效率大大提高，操作时间缩短，更减轻了患者对拔牙的恐惧和痛苦，减少了常见并发症尤其是严重并发症的发生。现对微创拔牙的发展、微创拔牙器械的进步、微创拔牙技术的应用等做一述评，为进一步推广微创拔牙的理念和应用微创拔牙的技术抛砖引玉。1定义
拔牙是一种创伤性操作，那么何为“微创拔牙（mini-mally invasive tooth extraction ）”呢？“微”首先要求拔牙操作轻微、轻柔，避免暴力；另一个含义是指语言的轻微、温柔，是一种人文关怀，拔牙所造成的紧张情绪，可通过医生的暗示、交流和精神关怀得到缓解或消除，以达到既无操作上的恶性刺激，也无精神上的恐惧。“创”则表明无论“微”到何种程度，仍然有创伤，尽量将创伤减少至最低程度。微创拔牙的实施对医生的医德、技术水平的提高、拔牙理念的更新以及微创拔牙器械的进步提出了更高的要求［2］。
2微创拔牙的发展和微创拔牙器械的进步
传统的拔牙技术最显著的特点是需要采用骨凿去骨、锤子敲击增隙、劈冠器劈冠等，经常会出现神经损伤、张口受限、颞颌关节损伤等拔牙并发症，同时也会对患者尤其是儿童、老年人产生严重的心理影响［3］。
微创拔牙技术的发展是社会进步与发展的必然，微创拔牙不仅是古老拔牙术的一次重要技术革新，更体现了一种人文主义关怀和“以患者为中心”的现代医学理念。为此，人们设计了更加专业、更加精细的微创拔牙器
作者单位：第四军医大学口腔医学院口腔外科，西安710032电子信箱：
qruifeng@fmmu.edu.cn
2.2超声骨刀（piezosurgery）超声骨刀手术系统是指使用压电超声频率微振荡刀进行切骨术与骨整形手术的一种创新性的骨外科手术设备（图2）。可实现高效的超声骨切割和精密切、钻、刨、磨、刮等操作，以配合口腔微创手术操作。其在临床应用中具备四大优势：超声切骨，刀头无高速旋转，无旁振，有效保护神经和血管；提供冷超声模式，40度低温切割，无热损伤；独特的超声止血功能；骨渣吸引功能，术野清晰。但在切割的速率上仍有欠缺，加之成本偏高了应用，如果能在切割速度上有所提高，也是一种非常有应用前景的微创拔牙器械。
2.3残根拔除专用器械（easy X-tractor）残根拔除专用器械包含配套的系列根管螺丝、扳手等（图3）。工作时首先预备根管，再用扳手将螺丝拧入根管，以邻牙为支抗，拔出患牙。这种残根拔除技术基本做到了拔牙时对牙槽窝的影响最小，但其操作相对复杂，易损伤邻牙，其操作受口腔开口度和环境，成本较高，适应证狭窄，不适宜推广使用。
2.445°仰角冲击式气动手机（impact air handpiece）该类型涡轮手机工作端长轴与机柄呈45°角，其显著工作特点为切割快、去骨少、可控性强。该涡轮手机搭配锋利的钻针，术者可在清晰视野下快速准确完成切割，使拔牙手术局部损伤小，术后局部肿胀、疼痛明显减轻，易于临床推广使用。
3我科微创拔牙器械介绍
45°仰角冲击式气动手机（impact air handpiece）及外科专用切割钻（surgery bur）：可用于拔牙时去骨、增隙、牙齿的切割和分根，是拔牙的主要利器（图4）。具有切割速度快、振动小、切割准确可控的优点［4］。
金属吸唾器（surgical suction）：根据牙槽窝的大小而吸头粗细不同，用于吸除血液、唾液、冲洗液及牙齿残片、碎骨渣及松动断根。颊部拉钩（minnestota retractor）：用于牵拉口角、颊部并保护翻开的黏膜瓣，充分显露术野。橡胶咬合垫（bite block）：用于长时间大张口或张口度小的患者，使患者减少主动过度张口时对颞颌关节和颌周肌群的劳损；此外，拉舌咬合垫还具有牵拉和保护舌体组织的功能。骨膜剥离器（seldin retractor）：用于手术时分离牙龈、剥离黏骨膜。其他常规拔牙手术器械有辅助牵开、张口、吸引器械（图5），刮匙和牙龈分离器（图6），外科微创拔牙常备其他器械（图7）。
图1微创拔牙刀
图2超声骨刀的刀头设计
图3残根拔除专用器械
图445°仰角冲击式气动手机图5辅助牵开、张口、吸引器械4微创拔牙技术的微创性和优点
现行外科微创拔牙技术是应用微动力技术，在患者基本无痛感的状态下去除骨组织、分割牙齿，拔除阻生智齿及其他较难拔除的患牙。这种方法对周围组织的损伤小，术后反应轻。临床实践中其微创性和优点主要表现为以下方面内容［5］。
4.1术中无暴力，患者恐惧轻采用传统的锤凿劈冠、去骨法，有一定的盲目性，有时会造成意外伤害，同时强烈的震动会影响颞下颌关节等邻近组织健康，患者容易产生恐惧心理。微创拔牙手术彻底摒弃传统的锤击去骨、增隙等方法，应用微动力技术，不用敲也不用凿，使用较为柔和的专用高速冲击钻去除患牙的周围骨质，震动小，轻松拔除患牙，减少了患者心理的恐惧和生理的损伤。
4.2手术创伤小减少去骨，加大牙体组织切割。由于冲击式气动手机切割牙齿能力强，可根据需要准确去骨，切削的方向和范围易于精确，并可在牙的各部位任意分割牙体，准确地去除阻力。去骨范围不仅可控，而且去骨量大大减少，大多情况下仅需去除牙合面骨质及阻生牙颊侧少许骨质形成沟槽，避免了牙槽突高度的降低，有利于后期种植修复。减少机械性损伤。
软组织瓣的设计体现为缩小剥离范围。正是由于微创拔牙不需去除和牺牲大量的牙周骨质，通常翻瓣只需将远中切口向第二磨牙颊侧延伸形成长龈瓣袋形切口，省略了近中切口，防止了过度剥离黏骨膜造成局部血肿，减轻术后水肿等不良反应。颊部拉钩可将其头部置于牙槽骨和黏骨膜之间，用于保护和牵拉翻开的黏骨膜瓣，并暴露术野。4.3手术时间短由于使用45°仰角冲击式气动手机可准确、高速去骨和分割牙齿，且头部的仰角更加适合口腔深部手术的操作。因此，可以快速、准确地去除困难牙拔除时遇到的牙和（或）骨阻力，减少不必要的重复操作，避免了使用骨凿去骨的时间。另外，操作尽量在牙齿中进行，避免过多伤及骨松质，可使出血减少，手术视野清楚，手术时间明显缩短。4.4手术并发症少传统拔牙过程中的劈冠去骨对骨凿的放置位置、方向敲击的力度要求较高，如果使用不当，经常会出现舌侧骨板折裂，牙齿进入颌下间隙，下颌神经管甚至下颌骨骨折等严重并发症。而微创拔牙手术中使用的器械均为精细器械，操作准确，能最大程度减轻患者牙龈、牙槽骨和邻牙的损伤。微创拔牙在手术过程中施力方式主要以轮轴力和楔力为主，不使用杠杆力，因此避免了传统拔牙方法中敲锤、骨凿带来的刺激，以及杠杆力带来的牙龈撕裂、邻牙损伤等相应的不良反应。临床观察发现，微创拔牙术后出血、疼痛、感染、颞颌关节损伤等拔牙并发症明显减少。
4.5交叉感染少冲击式气动手机和微创拔牙器械具有耐腐蚀、耐高温的特点，能用高压蒸气、干热、煮沸等方法消毒，采用一人一器械包，避免交叉感染，同时简化器械的准备。
5典型微创拔牙手术操作和技巧
5.1微创拔牙技术操作方法（1）切口设计和翻瓣：局部麻醉起效后，根据所拔牙齿的具体情况，决定是否需要设计软组织瓣，若需翻瓣，则全层切开黏骨膜，采用骨膜剥离器分离牙龈和颊侧黏骨膜瓣。（2）去骨：显露阻生牙颊侧和冠方骨质，使用冲击式气动手机和专用长钻针，去除牙齿冠方骨质和部分颊侧骨质。（3）牙的切割与拔除：根据阻力分析确定牙齿的切割部位，一般可采用将牙齿进行颊舌向切开，分割牙冠及牙根以去除冠方来自邻牙和骨质的阻力。选择适当的微创拔牙挺，将其尖端沿牙体切割分根所形成的凹槽间隙插入，用微力旋转，使近远中根分开或将牙齿折裂成理想比例的近远中两部分，牙挺轻轻拔除远中部分，再去除近中部分。（4）检查牙槽窝并缝合创口：拔牙后仔细清理拔牙窝，检查所拔牙齿，将软组织瓣复位缝合。图8~12示阻生8牙胚的微创拔除。
图7外科微创拔牙常备其他器械
图6刮匙和牙龈分离器
a 术前全景片显示深部埋藏的阻生8牙胚近下牙槽神经管，
牙齿表面覆盖有致密骨质；b口腔检查见8未萌出，软组织无炎症
图8术前检查
5.2
微创拔牙的操作技巧和注意事项
微创拔牙是一种
理念，是一种思路，是医生和患者共同的追求，同时也有一定的技巧。在整个拔牙操作过程中均需要贯彻和有所体现，不是说你有了先进的拔牙器械，就一定能够做到微创拔牙了。下面讨论一下微创拔牙的一些操作技巧和注意事项［6］。
5.2.1术前准备术前与患者或家属做好医患沟通，交代清楚手术过程及术中、术后的有关事项，以缓解患者的紧张、恐惧心理，取得其信任与配合。所有病例均应行常规X 片检查，了解患牙情况及其与邻牙、周围组织的关系。前牙区埋伏阻生多生牙在全景片、牙片无法正确定位的情况下，应行CT 扫描及三维重建，确定其在颌骨中的位置，以便采用正确的手术途径，避免损伤相邻结构。5.2.2
切口设计
切口的目的在于获得良好的手术入路
和视野，便于去骨和牙齿的切割以及避免不必要的软组织和骨组织损伤。以下颌第三磨牙为例，最常用和体现微创的组织瓣切口设计就是牙龈沟内切口、翻瓣。具体做法是先在颊侧外斜嵴做切口，向前切开至第二磨牙远中偏颊
处，再向前沿第二磨牙颊侧牙龈切开（短切口瓣）或继续切开（短切口瓣）或继续沿牙龈沟向前扩展至第一磨牙（长切口瓣），牙龈乳头保留在组织瓣上。通过颊拉钩代替口镜作为牵拉器械，拔牙过程中将颊拉钩始终置于颊黏膜、组织瓣和术区之间，使该组织瓣不但可较好显露牙冠部分，提供良好的手术视野，方便器械的应用，方便去骨、分根，而且避免了器械对颊黏膜和组织瓣的损伤。此外，该瓣既可避免舌神经的损伤和引起伤口大出血的发生，又有组织复位容易和易于缝合的特点；如果需要，还可很方便地增加松弛切口，使组织瓣变成三角瓣或矩形瓣。5.2.3
切开、翻瓣的技巧和保护
切开翻瓣时，首先用颊
拉钩牵拉颊部，轻微绷紧远中外斜嵴切口区黏膜，全层切开黏骨膜向前至第二磨牙远中，沿第二磨牙远中颊侧牙龈乳头的外形，在颊侧龈沟内切透龈沟上皮至牙槽嵴顶，注意保护龈乳头。翻瓣从切口的前端开始，使用骨膜剥离器，要确保将骨膜剥离器置于骨膜与牙槽骨之间，且刃缘朝向牙齿骨，轻微旋转向后推进，确保组织瓣全层分离，不
a 用生理盐水清理、冲洗牙槽窝；
b 软组织瓣复位，间断缝合
图12清创缝合
a 将牙挺置于切割后形成的沟槽内，轻轻旋转，将牙胚折裂为近中和远中两个部分；
b 用牙挺或止血钳取出牙齿的远中折裂片；
c 挺出近中折裂片；
d 显示拔除牙齿、去除牙囊后的牙槽窝；
e 拔除的牙胚
图11拔除牙胚
a 使用气动手机在7远中颊侧开窗找到埋藏的牙胚；
b 圆形扩大开窗部位，暴露埋藏牙胚的牙冠部分；
c 使用钻针自牙胚的颊侧向舌侧切割，形成沟槽；
d 显示完成对牙胚切割后的情况
图10去骨及切割牙胚
a 先在颊侧外斜嵴做切口，向前切开至7远中偏颊处；
b 再向前沿7颊侧牙龈龈沟切开；
c 用骨膜剥离器全层分离组织瓣，将颊拉钩置于颊黏膜、组织瓣和术区之间，既提供良好的手术视野，又可保护软组织瓣
图9切口、翻瓣
5.2.4去骨和分割牙齿注意事项去骨和牙齿的分割是微创拔牙的精髓，也是复杂牙齿顺利拔除的关键所在。5.2.4.1避免去骨太多，防止损伤邻牙及相邻结构微创拔牙中去骨是显露牙齿和增隙的一种手段，但去骨太多肯定有悖于微创的原则。同时由于去骨过多无疑增加了手术时间、术中损伤相邻结构的机会以及患者术后愈合的时间。去骨时，术者首先可根据X线片确定最小的去骨量。一般来说，只需将覆盖牙冠牙合面的骨质去除，在患牙的颊侧和远中骨壁磨出深的沟槽即可，车针应与牙体的长轴平行，深度可达根分叉，注意不可过深避免损伤下颌管及上颌窦底等解剖结构。
5.2.4.2牙齿的切割冲击式气动手机和外科专用切割针可以将牙齿无限分割，但如果分割次数太多，必然增加手术时间，故在分割牙体前，最好通过X线片分析，先确定牙体分割的部位，以最小和最少的分割方式进行。一般采用将牙齿进行颊舌向切割，将牙齿分为近远中两个部分。首先用钻针在需切割部位的牙冠颊侧磨出一个沟槽，沟槽深度要达根分叉，向舌侧切割至整个牙冠颊舌径的3／4左右，舌侧牙体组织不切开，这样既可以避免损伤舌侧的舌神经和下方的下齿槽神经管，也提高了切割效率。
5.2.4.3防止术中产热过多术区局部温度高于47℃且超过30s，可造成不可逆的骨组织变性坏死。所以，应注意术中冷盐水反复冲洗钻针及术区，降低局部温度；及时更新钻针，保持钻针锋利，保持较高的切割效率。
5.2.5咬合垫的使用橡胶咬合垫的使用也是微创拔牙体现人文关怀和减少损伤的重要表现。橡胶开口器小巧、柔软，拔牙时置于患者健侧的磨牙区，让患者轻轻咬住，使患者减少主动过度张口时对颞颌关节和颌周肌群的劳损，
同时也方便了医生的口内操作。
6发展前景
近年来，随着微创概念进入口腔医疗领域，微创拔牙技术的临床应用正逐渐推广。微创拔牙术以其创口小、出血少、痛苦轻、时间短、术后并发症少的优点，特别在复杂阻生智齿的拔除中具有的明显优势，已逐渐被广大医生和患者所了解和推崇。尤其是对传统拔牙工具锤子和凿子的摒弃，避免了传统拔牙方法中敲锤、骨凿带来的刺激，减轻了患者的疼痛感和畏惧感，提高了患者对治疗的认同和对医生的信任，对医患关系的改善具有促进意义。总之，传统的拔牙手术正向着微创化、舒适化、规范化、人性化方向发展，微创拔牙理念和技术必将在中国口腔外科领域得以迅速推广和应用。
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2010-08-24收稿本文编辑：赵丽颖
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