中医门诊

更年期综合征（绝经前后诸证）诊疗常规

一、诊断标准

1.中医诊断标准：《中医妇科常见病诊疗指南》（中华中医药学会.中国中医药出版社，2012）

1.1绝经前后诸证（中医病证分类编码：BFY220）是指妇女绝经前后由于卵巢功能衰退引起的一系列植物神经功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群，中医称之为经断前后诸证或绝经前后诸证。

1.2绝经前后诸证的辨证

（1）肝肾阴虚：

证候特点：经断前后，阵发性烘热汗出，夜间尤甚，伴头晕目眩，口咽干燥，腰膝酸软，或月经先期，经量时多时少，色鲜红，质稠，舌质偏红，无苔，脉细数。 

（2）肾虚肝郁：

证候特点：以绝经前后，情志异常，或情绪不稳，烦躁易怒，或易于激动，或精神紧张，或抑郁寡欢，或胁肋疼痛，难以入睡，口苦，腰酸，舌淡红，苔白，脉弦细。

（3）肾阴阳俱虚

证候特点：经断前后既见阵发性烘热汗出，头晕耳鸣等肾阴虚见证，又见畏寒、怕风、浮肿等阳虚见证，舌质淡，苔薄，脉沉弱。

（4）心肾不交证：

证候特点：绝经前后，腰膝酸软，头晕耳鸣，烘热汗出，心悸怔忡，心烦不宁，失眠多梦，甚至情志异常，舌尖红，苔薄白，脉细数。

2.西医诊断标准 参考《临床诊疗指南.妇产科学分册》（中华医学会，人民卫生出版社，2011）（1）年龄在40岁以后的妇女，在月经紊乱或绝经的同时出现血管舒缩功能不稳定症状、精神神经症状和泌尿生殖道萎缩症状。

（2）血FSH升高或正常，E2水平可升高、降低或正常。

（3）妇科检查或盆腔超声波检查排除器质性病变。

二、检查

（1）必查项目：妇科检查、性激素六项、妇科B超。

（2）可选查项目：甲状腺功能，心电图，血脂，阴道分泌物检查（白带常规、细菌性阴道病、支原体、衣原体、细菌培养+药敏、淋球菌培养），脑血管多普勒、动态心电图，动态血压、心脏彩超、肿瘤标志物等，必要时宫腔镜检查或诊刮，阴道镜检查，乳腺B超， TCT和HPV，骨密度检测以及病情诊断和病情评估所必需的其他检查项目。

三、治疗

（一）治疗原则

1 .轻中度绝经前后诸症可单纯中医药进行治疗，重度绝经前后诸症患者，特别是月经过多导致继发性贫血、严重的精神神经症状者应与中西医结合治疗。

（二）具体治法

1.中医治疗

（1）中药针剂：川芎嗪注射液、生脉注射液、参芪扶正针，参麦注射液，参附注射液，灯盏花注射液等。

（2）中成药物：舒肝胶囊、更年滋肾口服液、坤泰胶囊、天王补心丹、归脾丸、枣仁安神胶囊、养心安神口服液，七叶神安片、六味地黄丸、枸菊地黄丸、知柏地黄丸、金匮肾气丸等。

（3）辨证治疗汤药

①肝肾阴虚：治法：滋养肝肾。方药：左归丸类加减。

②肾虚肝郁：治法：滋肾养阴，疏肝解郁。方药：左归丸加舒肝汤类加减。

③肾阴阳俱虚：治法：补肾扶阳，滋肾养血。方药：，方用二仙汤类加减。 

④心肾不交证：治法：滋阴降火，交通心肾。方药：滋肾清心汤类加减。

（4）中医特色疗法

包括情志治疗、腹针疗法、针刺、灸法、耳穴贴压、雷火灸、中药沐足等，精神神经症状严重者建议心理专科随诊。

2.西医治疗 参考《临床诊疗指南.妇产科学分册》（中华医学会，人民卫生出版社，2011）

2.1适应症：血管舒缩综合征、精神神经症状，泌尿生殖道萎缩。

2.2禁用症及慎用症

　　禁用情况：雌激素依赖性肿瘤（乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤、原因不明的阴道出血）、　　严重肝肾疾病、近六个月内血栓栓塞性疾病、红斑狼疮、耳硬化、血卟啉症。　　  

孕激素禁忌症：脑膜瘤。

　　慎用情况：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、严重高血压及糖尿病、血栓栓塞史及血栓形成倾向者、胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体PRL瘤等、母系乳癌家族史。

 2.3 激素替代治疗（HRT）常用药物

（1）雌激素： 

补佳乐（戊酸雌二醇）  倍美力 

（2）孕激素： 琪宁、妇宁片、安宫黄体酮、达芙通 、妇康片。

（3）复方制剂：克龄蒙、倍美盈、倍美安量。

（4）利维爱（替勃龙）适用于绝经后妇女。

（5）外用药物：经皮用雌激素、爱思妥凝胶、倍美力软膏及葆丽软膏、欧维婷霜、更宝芬胶囊。

2.4激素替代治疗（HRT）治疗方案

（1）雌—孕激素周期疗法：为规范的替代治疗。单纯雌激素×21-28天(或相当于该剂量其他雌激素)于第10-14天辅加孕激素。每周期停用2-7天。凡有周期性撤血者，应继续辅加孕激素。若连续3个周期无撤血者，可停用孕激素。

（2）连续序贯治疗：雌激素每日给予，孕激素10-14日。

（3）连续联合治疗：雌孕激素连续给予，不停顿，适用于绝经多年妇女。

（4）单纯孕激素治疗：周期使用，适用于卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。

（5）单纯雌激素周期疗法：即以替代剂量雌激素每月服用25天。仅限于已行子宫切除而更年期症状明显者。

（6）雌—雄激素疗法：适用于伴乳痛、性功能减退妇女。雌激素配伍甲基睾丸素5～10mg/d。含化。且有遏制雌素促内膜增生过长之作用。

 2. 5植物药治疗：莉芙敏，1片／次，2次／d，连续服用3个月。

痛经诊疗常规

一、诊断标准

1.中医诊断标准：《中医妇科常见病诊疗指南》（中华中医药学会.中国中医药出版社，2012）

1.1 痛经（中医病证分类编码：BFY070）的诊断：痛经是指妇女正值经期或经行前后出现周期性下腹部疼痛，或伴腰骶酸痛，影响正常工作及生活。包括原发性痛经和继发性痛经。

1.2 痛经的辨证分型

（1）寒凝血瘀

主症：①经前或经期小腹冷痛下坠、痛引腰骶，得温即减；②或伴非经期慢性盆腔疼痛；或伴性交时盆腔深部疼痛；③月经色黯有块；④形寒肢冷。

次症：①经行呕恶；②经行腹泻；③月经量少；④月经后延；⑤带下量多, 色白；⑥大便稀。

舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，舌底络脉迂曲，苔薄白，脉弦、涩或沉。

（2）气滞血瘀

主症：①经前或经期小腹胀痛、拒按，痛引腰骶；②或伴非经期慢性盆腔疼痛；或伴性交时盆腔深部疼痛；③经行不畅，经色紫黯有块，块出痛减。 

次症：①经前、经期乳房胀痛；②胸闷不舒；③肛门坠胀；④月经先后不定期；⑤经量或多或少

舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑、瘀点，舌底络脉迂曲，苔薄白，脉弦、涩或沉。

（3）肾虚血瘀

主症：①经行腰腹疼痛，后期加重，阴部空坠；②或伴非经期慢性盆腔

疼痛；或伴性交时盆腔深部疼痛；③腰膝酸软。

次症：①神疲乏力；②性欲减退；③头晕耳鸣；④小便频数而清，尿后余沥不尽；⑤月经量少、色黯淡、质稀；⑥大便频、质稀。

舌脉：舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白，脉弱。

（4）湿热瘀阻 

主症：①经前或经期小腹灼痛、拒按，或痛引腰骶；②或伴非经期慢性盆腔疼痛；或伴性交时盆腔深部疼痛；③经色黯红，质黏；④带下量多，色黄。

次症：①口干不渴；②烦躁易怒；③大便干结；④小便短赤；⑤月经先期；⑥或月经淋漓不断；⑦低热起伏。

舌脉：舌质紫黯，苔黄腻，脉弦数或滑数。

(5)气血虚弱

主症：①经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适；②月经量少，色淡，质清稀。

次症：①面色无华；②头晕心悸；③神疲乏力。

舌脉：舌淡，苔薄白，脉细无力。

(6)肝肾亏损

主症：①经期或经后小腹绵绵作痛；②经行量少，色黯淡，质稀薄。

次症：①腰膝酸软；②头晕耳鸣。

舌脉：舌淡红，苔薄，脉沉细。 

主症①必备，再兼主症1项、次症１项；或兼有次症3项，参考舌象、脉象即可作出临床拟诊。

2．西医诊断标准 参考《临床诊疗指南.妇产科学分册》（中华医学会，人民卫生出版社，2011）

2.1西医痛经诊断分“原发性”和“继发性”：本诊疗规范主要指原发性痛经。

原发性痛经，指经妇科检查，生殖器官无明显器质性病变者，多发生于月经初潮后2-3年青春期少女或已生育的年轻妇女。

原发性痛经的诊断：主要在于排除继发性痛经的可能。应详细询问病史，注意疼痛开始的时间、类型及特征。根据：①初潮后1～2年内发病；②在出现月经血或在此之前几个小时开始痛，疼痛持续时间不超过48～72小时；③疼痛性质属痉挛性或类似分娩产痛；④妇科双合诊或肛诊阴性。可得出原发性痛经之诊断。

2.2根据痛经程度可分为3度：

（1）轻度：经期或其前后小腹疼痛明显，伴腰部酸痛，但能坚持工作，无全身症状，有时需要服止痛药。

（2）中度：经期或其前后小腹疼痛难忍，伴腰部酸痛，恶心呕吐，四肢不温，用止痛措施疼痛暂缓。

（3）重度：经期或其前后小腹疼痛难忍，坐卧不宁，严重影响工作学习和日常生活，必须卧床休息，伴腰部酸痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，呕吐腹泻，或肛门坠胀，采用止痛措施无明显缓解。

2.3疾病程度的轻重分级：

采用视觉模拟评分法（VAS评分）评定患者痛经程度作为疾病程度的轻重分级，评分1～3分为轻度疼痛; 4～6分为中度疼痛; 7～10分为重度疼痛。

二、检查

1.必须的检查项目：影像学检查（阴道B超或腹部B超、盆腔CT及MRI）、CA125、抗子宫内膜抗体等。

2.可选择的检查项目：如血沉、白带细菌培养、诊断性刮宫、宫腔镜检查、子宫输卵管造影、腹腔镜探查术等。

三、治疗

（一）治疗原则

治疗以中医综合治疗为主，根据辨证加予中医治疗。中药汤剂、中医外治疗法是可以贯穿治疗方案始终的基本治疗手段。

（二）具体治法

1.中医治疗

1.1辨证选择口服中成药  如散结镇痛胶囊、田七痛经胶囊、桂枝茯苓胶囊、血府逐瘀口服液、艾附暖宫丸、莪棱胶囊、蒲田胶囊等。

1.2 辨证治疗汤药

（1）寒凝血瘀证，治以温经散寒，活血化瘀。方选少腹逐瘀汤加减。

（2）气滞血瘀证，治以疏肝行气，活血化瘀。方选膈下逐瘀汤加减。

（3）肾虚血瘀证，治以补肾益气，活血化瘀。方选仙蓉合剂加减。

（4）湿热瘀阻证，治以清利湿热，化瘀止痛。方选清热调血汤加减。

（5）气血虚弱证，治以益气养血，调经止痛。方选圣愈汤加减。

（6）肝肾亏损证，治以益肾养肝，缓急止痛。方选调肝汤加减。 

1.3针灸

 体针：取穴：中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、隐白，可随症加减。。

腹针：主方引气归元、中极，加双侧外陵、患侧水道，可随症加减。

1.4中药保留灌肠

1.5热奄包外敷下腹部、中药封包治疗。

1.6砭石烫熨热敷

2.西医治疗

（1）一般治疗  注重精神心理治疗，适当应用镇痛、镇静、解痉药。（2）前列腺素合成酶抑制剂。（3）苯基丙酸类。（4）灭酸类。（5）口服避孕药疗法。（6）其他

对于用上述方法治疗后效果仍不佳者，可于月经来潮时服用氢可酮（醋氢可待因）或可待因。

多囊卵巢综合征（PCOS）诊疗常规

一、诊断标准

1.中医诊断标准（根据2012年中华中医药学会发布的《中医妇科常见病诊疗指南》制定）：

1.1定义

多囊卵巢综合征（PCOS，编码：ZYYXH/T239-2012））是一种发病多因性、临床表现多态性的内分泌综合征。以月经紊乱、不孕、多毛、肥胖、痤疮、双侧卵巢持续增大，以及雄激素过多、持续无排卵为临床特征。中医并无PCOS的相应病名，根据其临床表现，归属于中医“闭经”、“不孕”、“月经失调”的范畴。

1.2 辨证

1.2.1辨证要点

本病的辨证应当分青春期和育龄期两阶段。按照月经病的辨证要点，抓住月经的期、量、色、质和全身症状加以辨证，区分寒热虚实。

1.2.2证候

1.2.2.1肾阴虚证

    月经初潮迟至、后期、量少、色淡、质稀，渐至停闭，或月经周期紊乱，经量多或淋漓不净；婚后日久不孕，形体瘦小，面额痤疮，唇周细须显现，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，便秘溲黄；舌红，少苔或无苔，脉细数。

1.2.2.2肾阳虚证 

月经初潮迟至、后期、量少、色淡、质稀，渐至停闭，或月经周期紊乱，经量多或淋漓不净；婚后日久不孕，形体较胖，腰痛时作，头晕耳鸣，面额痤疮，性毛较浓，小便清长，大便时溏；舌淡，苔白，脉沉弱。

1.2.2.3痰湿证

月经后期、量少，甚则停闭；带下量多，婚久不孕，形体肥胖，面额痤疮，四肢多毛，头晕胸闷，疲乏无力；舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。

1.2.2.4气滞血瘀证

月经后期、量少，进行有块，甚则经闭不孕；精神抑郁，情怀不畅，烦躁易怒，面额痤疮，性毛较浓，甚可见颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，胁肋胀满，或胸胁满痛，乳房胀痛，乳晕周围毛较长；舌体暗红，有瘀点或瘀斑，脉沉弦涩。

1.2.2.5肝经湿热证

月经稀发、量少，甚则经闭不行，或月经紊乱，淋漓不断；带下量多色黄，外阴瘙痒；面部痤疮，毛发浓密，胸胁乳房胀痛，便秘溲黄；舌红，苔黄腻，脉弦或弦数。

2.西医诊断标准（根据2012年由卫生部医疗服务标准专业委员会提出的《多囊卵巢综合征中华人民共和国卫生行业标准》制定）

2.1疑似PCOS

月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列2项中的一项，即可诊断为疑似PCOS：a)高雄激素的临床表现或高雄激素血症；b)超声表现为PCO。

2.2确定诊断

具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。

2.3 排除疾病

a)甲状腺功能异常  根据甲状腺功能测定和抗甲状腺抗体测定排除。

b)高PRL血症  根据血清PRL测定升高诊断。垂体MRI检查有无占位性病变，同时要排除药物性、甲状腺功能低下等引起的高PRL血症。

c)迟发型肾上腺皮质增生，21羟化酶缺乏症  根据血基础17α羟孕酮水平和促肾上腺皮质激素刺激60 min后17α羟孕酮反应鉴别。

d)柯兴综合征  根据测定血皮质醇浓度的昼夜节律，24 h尿游离皮质醇，小剂量地塞米松抑制试验确诊。

e)原发性卵巢功能低减或卵巢早衰  根据血FSH水平升高，E2低下鉴别。

f)卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤  根据临床有男性化表现，进展迅速，血T水平达5.2～6.9 nmol／L(150—200 ng／dl)以上，以及影像学检查显示卵巢或肾上腺存在占位病变。

g)功能性下丘脑性闭经  根据血清FSH、LH正常或低下，E2相当于或低于早卵泡期水平，无高雄激素血症进行诊断。

h)其他  药物性高雄激素血症须有服药历史，特发性多毛有阳性家族史，血T浓度及卵巢超声检查皆正常。

二、检查

（1）必需的检查项目：性激素测定（FSH、LH、E2、PRL、PRG、T）、妇科B超检查（经腹部、经阴道或经直肠）。

（2）可选择的检查项目（主要用于鉴别诊断及并发症检查）：BBT、糖耐量试验、胰岛素释放试验、空腹血脂(甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)、肝肾功能、肾上腺B超或CT检查、血皮质醇浓度、血17α羟孕酮、垂体MRI、甲状腺功能测定及心电图等。

三、治疗

1.中医治疗

1.1 辩证论治

（1）肾阴虚证  治法：滋肾补肾。主方：左归丸类加减。

（2）肾阳虚证  治法：温肾助阳。主方：右归丸类加减。

（3）痰湿证    治法：化痰除湿，通络调经。主方：苍附导痰丸类加减。

（4）气滞血瘀证  治法：行气活血，祛瘀通经。主方：膈下逐瘀汤类加减。

（5）肝经湿热证  治法：清热利湿，疏肝调经。主方：龙胆泻肝汤类加减。

1.3中成药  可选六味地黄丸、左归丸、右归丸、二陈汤、桂枝茯苓胶囊、血府逐瘀汤等。

1.4针灸疗法  适用于任何证型。

常用取穴：体针取关元、中极、子宫、三阴交等穴；艾灸取关元、中极、足三里、三阴交等穴；耳针取肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门等穴；梅花针；埋线。

2.西医治疗（根据2008年中华医学会妇产科学分会内分泌学组 多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识）

2.1调整月经周期：口服避孕药、孕激素。

2.2高雄激素血症的治疗：口服避孕药、安体舒通、氟他胺（Flutamide）。

2.3胰岛素抵抗的治疗：二甲双胍。

2.4促排卵治疗： 

2.4.1 枸橼酸氯米芬：需经阴道或直肠B超监测卵泡发育。枸橼酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素； 

2.4.2 促性腺激素：常用的促性腺激素为人绝经期促性腺激素(HMG)、高纯度FSH(HP-FSH)和基因重组FSH(r-FSH)。适用于耐枸橼酸氯米芬的无排卵的不孕患者(已除外其他不孕原因)；

并发症有：多胎妊娠、卵巢过度刺激征（0HSS）。故在使用促性腺激素的过程中，需要反复超声和激素水平监测。

2.4.3腹腔镜下卵巢打孔术（laparoscopic ovarian drilling,LOD） 

2.4.4体外受精-胚胎移植  适用于以上方法促排卵治疗失败的患者。

2.4.5其他  来曲唑。

闭经诊疗常规

一、诊断标准

1中医诊断标准：《中医妇科常见病诊疗指南》（中华中医药学会.中国中医药出版社，2012）

1.1闭经的中医诊断：闭经是指女子逾16周岁月经尚未来潮，或月经周期建立后又中断6个月以上，或月经停闭超过既往月经3个周期以上。前者为原发性闭经，后者为继发性闭经。

1.2闭经的辨证分型：

（1）肾气亏损证

证候特点：女子逾16岁尚未行经，或月经初潮偏迟，时有月经停闭，或月经周期建立后，出现月经周期延后、经量减少渐至月经停闭，全身发育欠佳，第二性征发育不良，腰腿酸软，头晕耳鸣，倦怠乏力，夜尿频多，面色晦暗，性欲淡漠，舌淡润，苔薄白，脉沉弱。 

（2）肝肾阴虚证  

证候特点：年逾16岁尚未行经，或月经初潮偏迟，时有月经停闭，或 月经周期建立后，由月经延后、经量减少渐至月经停闭；或体质虚弱，发育欠佳，第二性征发育不良，或腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿频多；舌淡黯， 苔薄白，脉沉弱。

（3）气血虚弱证

证候特点：月经推后，经量渐少，色淡红，质薄，渐至经闭不行；神疲 肢倦，头晕眼花，心悸气短，失眠多梦，面色萎黄；舌淡，苔薄，脉沉缓 或细弱。

（4）阴虚血燥证

证候特点：月经后期，经量少，色红质稠，渐至停闭不行；五心烦热， 颧赤唇红，咽干舌燥，盗汗甚至骨蒸劳热，形体消瘦，干咳或咳嗽唾血； 舌红，苔少，脉细数。

（5）气滞血瘀证

证候特点：既往月经正常，突然停闭不行，胸胁、乳房胀痛，精神抑郁，少腹胀痛拒按，烦躁易怒；舌紫黯，有瘀点，脉沉弦而涩。

（6）痰湿阻滞证

证候特点：月经延后，经量少，色淡，质黏腻，渐至停闭；或带下量多， 色白；或形体肥胖，胸闷泛恶，神疲倦怠，纳少痰多；苔腻，脉滑。

（7）寒凝血瘀证：

证候特点：小腹冷痛拒按，得热痛减，形寒肢冷，面色青白，小便清长，舌紫暗，苔白，脉沉紧。

2西医诊断标准：参考《闭经的诊治指南（试行）》 （中华医学会妇产科学分会内分泌学组，2011年）

原发性闭经：年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。

继发性闭经：正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期停止3个周期以上(专指月经稀发患者)。

2.1闭经的分类：

2.1.1按生殖轴病变和功能失调的部位分下丘脑性闭经，垂体性闭经，卵巢性闭经，子宫性闭经，下生殖道发育异常性闭经 。

（1）下丘脑性闭经：

功能性下丘脑性闭经：应激性闭经，运动型闭经，神经性厌食，营养相关性闭经。

基因缺陷或器质性闭经：基因缺陷性闭经（ Kallmann综合征）、下丘脑肿瘤、炎症、创伤等。

药物性闭经：长期使用一些抑制中枢或下丘脑的药物，可抑制GnRH的分泌而致闭经，如抗精

            神病、抗抑郁药物、口服避孕药、灭吐灵、鸦片等，一般停药后可恢复月经。

（2）垂体性闭经：先天性垂体Gn缺乏症、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征、希恩综合征（Sheehan syndrome）。

（3）卵巢性闭经：Turner综合征（45, XO及其嵌合体 ）、单纯性腺发育不全（46,XX; 46,XY）、

酶缺陷型 （原发性闭经，性征幼稚 ）、卵巢抵抗综合征、卵巢早衰（POF）。

（4）子宫性及下生殖道发育异常性闭经：先天性无阴道无子宫（MRKH综合征 ）、雄激素不敏感综合征、宫腔粘连、宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等。

（5）雄激素增高的疾病 ：多囊卵巢综合征、排卵障碍及雄激素过多症 、分泌雄激素的卵巢肿瘤、卵泡膜细胞增殖症 、甲亢及甲减。

二 检查

1．必查项目：性激素、妇科B超、有性生活女性尿或血HCG检查。

2．选查项目：孕激素试验 、雌孕激素试验、垂体兴奋试验、肾上腺皮质功能检查、甲状腺功能检查、血清总T3、T4和游离T3、T4，以及TSH、原发性闭经和卵巢早衰患者需行外周血染色体检查，疑肢端肥大需查生长激素浓度、宫腔镜、CT或MRI。

三、治疗

1.中医治疗

1.1 辨证使用中成药  如逍遥丸、坤宁丸、血府逐瘀口服液、桂枝茯苓丸、仙子益真胶囊、仙芪益真胶囊等。

1.2 辨证治疗汤药

（1）肾气亏损证：治以补肾益气，养血调经，方选加减苁蓉菟丝子丸。

（2）肝肾虚损证：治以补益肝肾，养血通经；方选归肾丸或其类方加减。

（3）气血亏虚证：治以补中益气，养血调经；方选人参养荣汤或四君子汤其类方加减。 

（4）阴虚血燥证：治以滋阴润燥，益精通经；方选加减一阴煎加山药或其类方加减。

（5）气滞血瘀证：治以活血理气，祛瘀通经；方选血府逐瘀汤或其类方加减。

（6）痰湿阻滞证：治以健脾除湿，化痰通经；方选丹溪治湿痰方或其类方加减。

（7）寒凝血瘀证：治以温经散寒、活血调经。方选温经汤加减。

1.3 外治法  适应症:除外需手术治疗的各类闭经。禁忌症：晕针者或穴位皮肤感染溃烂者。

（1）体针  常用穴位：肾俞、三阴交、太溪、关元、肝俞、太冲、足三里、气海、归来、脾俞、胃俞、合谷、地机、血海、气冲、三焦俞、中极、中脘、丰隆、天枢、腰阳关。

（2）电针疗法  常用穴位：天枢、血海、归来、三阴交、气冲、地机。

（3）耳针  常用穴位：内分泌、卵巢、皮质下、肝、肾、神门。

（4）皮肤针：腰骶部膀胱经第一侧线、脐下冲任脉循行路线，归来、血海、足三里。

（5）皮下穴位埋线：脾俞、三焦俞、中极、中脘。

1.4并发症的治疗：对西药人工周或溴隐亭等常见的并发症状如恶心、肿胀等治疗，可选中脘内关贴、吴茱萸热奄包外敷等。

1.3.6根据病情可选用其他中医特色治疗。

2.西医治疗：参考《闭经的诊治指南（试行）》 （中华医学会妇产科学分会内分泌学组，2011年） 

2.1病因治疗：

（1）神经精神应激性闭经：精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态。

（2）低体重或消瘦原因：调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导。

（3）运动性闭经：适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡 。

（4）下丘脑、垂体及卵巢肿瘤（不含分泌PRL的肿瘤）： 酌情手术去除肿瘤。

（5）含Y染色体的高促性腺激素性闭经：其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术。

（6）生殖道畸形经血引流障碍：手术矫正使经血流出道畅通。

（7）其它原因引起的闭经：  根据患者的病因处理和治疗。

2.2雌激素替代或/及孕激素治疗：

适用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血症 

2.3针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗：

（1）先天性肾上腺皮质增生症（CAH）：糖皮质激素治疗。

（2）Cushing’s综合征：根据类型内科处理。

（3）甲状腺功能减退：治疗性甲状腺素补充。

（4）高泌乳素血征：多巴胺受体激动剂（溴隐亭）。

（5）多囊卵巢综合征：按多囊卵巢综合征诊治规范。

（6） 2.4诱发排卵  适用人群：有生育要求的闭经患者。

使用原则：

 （1）对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物。

 （2）对于FSH升高≥20U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。

 （3）使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有B超和激素水平监测的条件下用药。

2.4辅助生育治疗：

对于有生育要求，规范地诱发排卵6~9个周期后未成功妊娠，或合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗。                                   

阴道炎（阴痒）诊疗常规

一、诊断标准

1.中医诊断标准：参考《中医妇科常见病诊疗指南》（中华中医药学会.中国中医药出版社，2012:86-87）、参照《中医妇科学》（罗颂平，北京：高等教育出版社，2008:124、239）、《中西医结合妇产科学》第二版（司徒仪，北京：科学出版社，2008：135）

1.1中医病名诊断标准： 

阴痒(中医病证分类编码：BFZ070）: 指外阴及阴道瘙痒，甚则痒痛难忍，坐卧不宁，或伴有带下增多者。

带下病(中医病证分类编码：BFZ070）: 指带下量明显增多，色、质、气味异常，或伴全身、局部症状者。

1.2中医证候诊断标准：

（1）肝经湿热：阴部瘙痒，甚则痒痛，坐卧不安，白带量多，色黄如脓，或呈泡沫米泔样，或色白如凝乳状，气味腥臭，心烦失眠，口苦而腻，胸闷不适。舌质红，苔黄腻，脉弦数。

（2）肝肾阴虚：阴部干涩，灼热瘙痒疼痛，带下量少或量多，色黄或赤白相间，五心烦热，手足心热，头晕目弦，咽干口燥，腰酸耳鸣，烘热汗出，小便黄少或短赤涩痛，舌红少苔而干，脉细数。

（3）脾虚湿盛：白带增多，色白如凝乳块或豆渣样，外阴瘙痒，神疲乏力，胸闷不适，纳谷不香，口淡而腻。舌质淡胖，舌苔薄白或白腻，脉细濡。

（4）湿毒蕴结：带下量多，色黄绿如脓，或赤白相兼，或浑浊如泔，质粘腻，有臭气，或臭秽难闻，阴中灼热、瘙痒，小腹作痛，口苦咽干，小便短赤，大便干结或臭秽；舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。

2.西医诊断标准：参考第7版《妇产科学》（乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2009:238－243）

2.1滴虫阴道炎：（ICD:A59.002+N77.1）

2.1.1 症状  25%～40%患者感染初期无症状。主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或有灼热、疼痛、性交痛等。分泌物典型特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状，有臭味。瘙痒部位主要为阴道口及外阴。若合并尿道感染，可有尿频尿痛，有时可见血尿。

2.1.2体征  阴道粘膜充血，严重者有散在出血点，甚至宫颈有出血斑点，形成“草莓状”宫颈，后穹窿有多量的白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，呈泡沫状。带虫者阴道粘膜无异常改变。

2.1.3阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。

2.2外阴阴道假丝酵母菌病（又称外阴阴道念珠菌病）：（ICD:B37.301+N77.1）

2.1.1 症状  主要表现为外阴瘙痒、灼痛、性交痛以及尿痛，部分患者阴道分泌物增多，其特点为白色稠厚呈凝乳状或豆渣样。

2.1.2 体征  外阴红斑、水肿，常伴有抓痕，严重者皮肤皲裂、表皮脱落。阴道粘膜红肿，小阴唇内侧及阴道粘膜附有白色块状物，擦除后露出红肿粘膜面。急性期还可能见到糜烂及浅表溃疡。

2.1.3若在阴道分泌物中找到假丝酵母菌的芽生孢子或假丝即可确诊。

3.细菌性阴道病：

3.1.1 症状：10％～40％患者临床无症状，有症状者的主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭昧，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。

3.1.2体征：分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，粘度很低，容易将分泌物从阴道壁拭去。阴道粘膜无充血的炎症表现。

3.1.3下列4条中有3条阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。

 ①匀质、稀薄、白色阴道分泌物，常粘附于阴道壁。

②线索细胞(due cell)阳性 取少许分泌物放在玻片上，加一滴0.9%氯化钠溶液混合，高倍光镜下寻找线索细胞。线索细胞即阴道脱落的表层细胞，于细胞边缘贴附颗粒状物，即各种厌氧菌，尤其是加德纳尔菌。细胞边缘不清。

③ 阴道分泌物PH>4.5。

④胺臭味试验阳性 取阴道分泌物少许放在玻片上．加入10％氢氧化钾1～2滴．产生一种烂鱼肉样腥臭气味即为阳性。

4. 老年性阴道炎（又称萎缩性阴道炎）：（ICD:N95.201）

4.1.1症状  外阴灼热不适、瘙痒及阴道分泌物增多。阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，感染严重者呈脓血性白带。可伴有性交痛。

4.1.2 体征  阴道呈萎缩性改变，上皮皱襞消失，萎缩，菲薄。阴道粘膜充血，有散在小出血点或点状出血斑，有时有浅表溃疡。溃疡面可与对侧粘连，严重时造成狭窄甚至闭锁，炎症分泌物引流不畅形成阴道积脓或宫腔积脓。

4.1.3阴道分泌物镜检：见大量基底层细胞及白细胞而无滴虫及假丝酵母菌。

二、检查

必查项目：白带常规、BV。

选查：支原体培养+药敏、衣原体检测、细菌培养、淋球菌检测或培养。

三、治疗

1.中医治疗： 

1.1中医汤剂：

（1）肝经湿热：治以疏肝清热，利湿止痒。方选萆薢渗湿汤类加减。

（2）肝肾阴虚：治以滋阴清热，调补肝肾。方选知柏地黄汤类加减。

（3）脾虚湿盛：治以健脾化湿。方选完带汤类加减。

（4）湿毒蕴结：治以清热解毒。方选五味消毒饮类加减。

1.2口服中成药：当归龙荟丸 、妇科止带片、四妙丸、知柏地黄丸等。

1.3外治法：坐浴法（中药煎水先熏洗后坐浴）、阴道纳药（各类上市阴道用栓剂）、针灸。

2.西医治疗：参照《妇产科学》（乐杰，北京：人民卫生出版社，2008:238、239）

2.1滴虫阴道炎： 甲硝唑或替硝唑口服；性伴侣应同时治疗。

2.2外阴阴道假丝酵母菌病：（1）局部用药：各类抗真菌栓剂，如咪康唑类、克霉唑类、制霉素类栓剂等。（2）全身用药：氟康唑、伊曲康唑等。

2.3细菌性阴道病：（1）口服药物：首选甲硝唑或克林霉素。（2）局部治疗：含甲硝唑栓剂或2％克林霉素软膏阴道涂布。

2.4老年性阴道炎（萎缩性阴道炎）：（1）抑制细菌生长：阴道局部应用抗生素如甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg，放于阴道深处。（2）增加阴道抵抗力：己烯雌酚软膏或结合雌激素软膏局部涂抹或口服尼尔雌醇，对同时需要性激素替代治疗的患者，可给予雌激素制剂口服。

足癣（脚湿气）门诊诊疗常规

一、诊断标准：

1.中医诊断标准：

1.1脚湿气　参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（试行，1995年）。

(1)趾间浸渍，覆以白皮，常伴恶臭。或足跖、足缘群集水疱，干燥脱屑。或足跟、足缘甚至整个足跖皮肤肥厚、干燥、皲裂。自觉剧痒，夏季尤甚

(2)足部多汗者易患本病。

(3)真菌培养或（和）镜检阳性。

1.2脚湿气的辨证

（1）湿热下注

证候特点：密集水疱，糜烂流水，浸淫成片，瘙痒疼痛或有发 热。舌红苔薄黄，脉滑数。

（2）血虚风燥

证候特点：皮肤增厚，粗糙干裂，瘙痒不流水。舌红苔薄白，脉细。

2. 西医诊断标准（参照《临床诊疗指南.皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2002）

(1)必备条件：真菌镜检或培养阳性。真菌直接镜检，菌丝较粗或以孢子为主。真菌培养及菌种鉴定可明确致病菌

(2)辅助条件：

①水疱型 起病较急，夏重冬轻。足心和趾间成群或散在厚壁小水疱，瘙痒剧烈。

②丘疹鳞屑型 多见于趾间，以丘疹脱屑为主。可剧烈瘙痒，也可无任何症状。

③浸渍糜烂型 趾间糜烂，角质层浸渍发白。遭到破坏的角质层容易刮除而露出红斑糜烂基底面。不同程度的瘙痒。继发细菌感染可出现恶臭。

④角化过度型 多见于病程过长者，累及整个足跖甚至向足背蔓延。角质增厚，脱屑，干燥，冬季足跟及足缘可伴皲裂。

混合型 具有以上四型中两型或两型以上者。

二、检查

1.足癣皮肤检查：趾间及足底红斑、水疱，脱屑；趾间（特别是第4、5趾间最常见，）可见皮肤浸渍、糜烂、渗出，异味；足底、足侧缘及足跟皮肤增厚、脱屑、粗糙，冬季易发生皲裂。

2.实验室及辅助检查

（1）必需的检查项目：真菌学检查包括真菌镜检和培养。尽可能两者均做。取材应刮取皮损边缘的鳞屑或水疱壁，标本量应足够。在镜下见到菌丝或关节孢子即为阳性。真菌培养及菌种鉴定可明确致病菌。

（2）可选择的检查项目：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖。

三、治疗

（一）治疗原则

足癣的治疗目的是清除致病菌，快速消除症状，防止复发。治疗方法主要有3种，即局部治疗、系统治疗和二者联合治疗。应根据致病菌种类、临床分型和患者的基本情况等因素选择不同的治疗方法。

（二）具体治疗

1.中医治疗

足癣的中医治疗以外治为主，以清热燥湿杀虫为治法，可选择具有上述功效的中药组方制成不同制剂进行外治。全身证候明显，医生评价后有必要时可配合内服中药汤剂或中成药。

1.1外治法

（1） 外洗或浸泡：复方香莲外洗液（丁香、藿香、黄连、百部、龙胆草）；或类似方剂，水煎成药液至1 000ml，浸泡患足30分钟，每天1次，连用3～4周为1个疗程。可用于各型足癣。

（2）醋泡方：皂角、大枫子、地肤子、蛇床子、苦参、明矾放盆中，用食醋1 50Oml浸泡48小时，即可应用。每天晚睡前，将患部浸入药液中1～2小时(药液加温到40℃左右，自感舒服为度)，连泡1O天为一疗程。

（3）对于浸渍发白型足癣可用上述中药做成药散外扑患处每日1-2次。手足汗较多的患者尤为适用。不宜用于有糜烂及渗液的皮损。

（4）对于浸渍糜烂者，可用上述中药做成油剂或消炎散（大黄、黄柏、黄连、乳香、没药）香油剂，局部外涂，日一次。

（5）水疱型可选用土槿皮酊外搽患处，每天2次；对于红斑鳞屑型、角化型足癣可选用清热杀虫止痒中药软膏剂。

1.2辨证使用中成药

中成药物：辨证选用中成药如四妙丸、湿毒清、润燥止痒胶囊、百癣夏塔热片等。

1.3辨证治疗汤药

（1）湿热下注：治法：清热祛湿解毒；方药：萆薢渗湿汤或其它类方加减

（2）血虚风燥：治法：养血祛风润燥；方药：当归饮子或其它类方加减。

2.西医治疗（根据2007年中国医师协会皮肤科分会真菌学组专家共识中国足癣诊断与治疗制定）

2.1局部治疗

适用于初发或病灶局限的足癣患者。药物剂型包括乳膏、溶液、凝胶、喷雾剂和粉剂等，应根据皮损特点选择合适的剂型。常用唑类药物有咪康唑、益康唑、克霉唑、酮康唑和联苯苄唑等，用法为每日1～2次。疗程至少为4周，丙烯胺类药物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬，用法为每日1～2次，疗程至少为2周。

其他治疗足癣的外用药包括吗啉类(如阿莫罗芬)、吡咯酮类(如环毗酮胺)、硫脲类(如利拉萘酯)等。此外，一些角质剥脱剂也有一定的抗真菌作用，如水杨酸、雷锁辛等。

2.2系统治疗

适用于局部治疗效果欠佳、反复发作、鳞屑角化型、受累面积较大及不愿接受局部治疗的患者。特比萘芬和伊曲康唑可供选用。

2.3外用药加口服药联合治疗

由于局部治疗和系统治疗均各有其局限性．外用抗真菌药物加口服抗真菌药物联合治疗在临床上已日益受到重视。联合治疗方案(“1+1”1种外用抗真菌药加1种口服抗真菌药)缩短疗程、减少费用、提高患者依从性和疗效、降低复发率等方面显示出优势．尤其适用于反复发作、依从性差的患者。

急性咽炎（急喉痹）门诊诊疗方案

一、诊断标准

1.中医诊断标准：

1.1 急喉痹(ji hou bi，TCD编码:BRY020)的诊断标准：参照《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T307~321-2012）（中华中医药学会发布，中国中医药出版社，2012年）。

（1）病史：可有感冒病史，或有接触高温、粉尘环境及嗜食辛辣食物史。

（2）临床症状：起病急，咽痛，咽部灼热感不适，病情重者有吞咽困难，因外感引发者可有恶寒、发热等症。

（3）局部检查：咽部黏膜、悬壅垂、咽侧索充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡红肿。

1.2证候分类： 

1.外感风热证：咽痛而口微渴，发热，微恶寒，咽部轻度充血，水肿。舌边尖红，苔薄白，脉浮数。

2.外感风寒证：咽痛，口淡不渴，恶寒，不发热或微发热，咽粘膜水肿，不充血或轻度充血。舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。

3.肺胃热盛证：咽痛较剧，吞咽时加重，口渴多饮，咳嗽，痰稠粘难咯，发热，大便偏干，小便短黄。咽部充血较甚。舌红，苔黄，脉数有力。

2.西医诊断标准

2.1 急性咽炎(ICD-10编码:J02.904)的诊断标准：参照《临床诊疗指南-耳鼻咽喉头颈外科分册》（第一版）（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

（1）局部症状:一般起病较急，成人以局部症状为主。①咽部干燥，灼热、微痛吞咽时明显。可放射到耳部及颈部，重者转头困难。②软腭及悬壅垂发生明显肿胀时吞咽更感不适，并常引起咳嗽。③累及喉部，可有声嘶。④累及咽鼓管时可有听力减退。⑤致病菌或其毒素侵入血液循环，如急性坏死性咽炎，全身及局部症状加重。

（2）全身症状:一般较轻，可有发热。①全身不适、头痛、食欲不振，口干、四肢酸痛。②幼儿可有寒战、高热、甚至恶心、呕吐。

（3）检查:①口咽部黏膜呈急性弥漫性充血、肿胀，呈深红色，以口咽外侧为甚。②咽后壁淋巴滤泡肿大、充血。③悬壅垂、软腭及扁桃体充血、水肿。④下颌角淋巴结肿大有压痛。⑤鼻咽及喉咽部也可水肿。

二、检查

门诊检查项目

1.必需的检查项目：口咽及间接喉镜检查。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如电子喉镜检查、全血分析等。

三、治疗

（一） 治疗原则【参照2012年7月1日中华中医药学会发布的《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T307～321-2012）】

本病可以中医综合治疗手段为主，重症者可中西医结合治疗。中医外治疗法可作为贯穿治疗方案始终的基本治疗手段。

（二）具体治法

1.中医治疗

（1）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1）风热外袭证

治法：疏风清热，解毒利咽。

推荐方药：疏风清热汤加减。

中成药：清开灵口服液、新癀片、清热解毒软胶囊等。

2）风寒外袭证

治法：祛风散寒，宣肺利咽。

推荐方药：六味汤加减。

中成药：金嗓利咽丸、正柴胡颗粒等。

3）肺胃热盛证

治法：清热解毒，利咽消肿。

推荐方药：清咽利膈汤加减。

中成药：一清胶囊、牛黄解毒片等。

（2）辨证选择静脉滴注中药注射液：根据病情需要，可选用清开灵注射液等中药注射液静脉滴注。

（3）特色疗法

1）中药吸入：适用于风热外袭或肺胃实热证者。

2）中药含服：如铁笛丸、草珊瑚含片等。

3）中药吹药：如双料喉风散、西瓜霜喷剂等。

4）中药含漱：如金银花、菊花、薄荷煎水等。

（4）针灸疗法：临床上可根据患者具体情况选用下面一种或几种方法。

1）体针

2）放血疗法

3）耳针

4）穴位注射

（5）其他疗法

1）按摩法：取风池、风府、天突、曲池、合谷、肩井等穴。

2）提刮法：常用于急性实热证。

3）擒拿法：常用于急性咽喉疾病，有咽喉肿胀、疼痛剧烈，吞咽困难，汤水难下，痰涎壅盛，口噤难开等症状者，以便进食汤药或稀饭。

4）物理治疗：根据病情需要，可选用激光、红外线、微波等进行穴位照射。

2.西医治疗：如患者感染严重，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）可合理选用抗菌药物；或可行雾化吸入或酌情给予糖皮质激素。

慢性喉炎（慢喉瘖）门诊诊疗方案

一、诊断标准

1.中医诊断标准：

1.1 慢喉瘖(man hou yin，TCD编码:BRY052)的诊断标准：参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医耳鼻喉科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.6—94）；普通高等教育“十一五”国家规划教材《中医耳鼻咽喉科学》（第二版）（王士贞主编，中国中医药出版社， 2007年）。

①主要症状：声音嘶哑。

②次要症状：喉咽干燥或疼痛为主要症状，或伴有咳嗽咯痰清嗓、异物感等症。

③病程较长，声音嘶哑时轻时重。

④喉部检查：喉黏膜多有暗红色充血、肿胀、萎缩或见息肉、小结等新生物，声带肿胀、肥厚，声门闭合不全。

具备主症、体征，并结合病史、次症即可确诊。

1.2 证候诊断：参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢喉瘖（慢性喉炎）诊疗方案”。

慢喉瘖（慢性喉炎）临床常见证候：

（1）肺肾阴虚证：声音嘶哑，咽喉干涩微痛，干咳，痰少而粘，常需清嗓，午后加重；喉黏膜微红肿，声带肥厚，或喉黏膜干燥、变薄，声门闭合不全；或见颧红唇赤，头晕耳鸣，虚烦少寐，手足心热；舌红少津，脉细数。

（2）肺脾气虚证：声音嘶哑，语音费力，不能持久，劳则加重；喉黏膜色淡、声带松弛无力，声门闭合不全；或见食少，便溏，倦怠乏力；舌淡胖,边有齿印，苔白，脉细弱。

（3）血瘀痰凝证：声音嘶哑，讲话费力，喉内异物感或有粘痰；喉黏膜暗红肥厚，或有声带小结、息肉；胸闷不舒；舌暗红或有瘀点，苔薄白，脉细涩。

2.西医诊断标准

2.1 慢性喉炎(ICD-10编码:J37.002)的诊断标准：参照全国高等医药院校五年制教材，田勇泉主编《耳鼻咽喉头颈外科学》（第七版）（人民卫生出版社，2008年）。

①声嘶: 是慢性喉炎的主要症状。发音时音调变粗、变低，禁声后声音嘶哑好转,多言后加重。

②喉部不适: 患者感觉喉部不适，或有异物感、焮热感，或为干燥、疼痛感。发音时间较长时喉部不适感加重。

③咳嗽咯痰: 咳嗽一般不严重，常作“吭、喀”等清嗓动作。时有黏痰难咯，喉痒而阵咳。

④喉部检查

Ⅰ慢性单纯性喉炎：喉黏膜弥漫性充血、肿胀，声带失去原有的珠白色，呈粉红色，声带边缘变钝，黏膜表面可见稠厚黏液，常在声门间连成黏液丝。

Ⅱ肥厚性喉炎：喉黏膜肥厚，以杓间区较明显，声带肥厚，不能向中间靠紧而闭合不良。室带肥厚，遮盖部分声带。杓会厌襞亦可增厚。

Ⅲ萎缩性喉炎：喉黏膜干燥、变薄而发亮。杓间区、声门下常有黄绿色或黑褐色干痂，如将痂皮咳清，可见黏膜表面有少许渗血。声带变薄，张力减弱。

Ⅳ增生性喉炎：喉黏膜弥漫性充血、肿胀，声带边缘前中1/3交界处有表面光滑、半透明、带蒂的新生物。有时在一侧或双侧声带游离缘呈基底较宽的梭形息肉样变。

二、检查

门诊检查项目

1.必需的检查项目：间接喉镜检查。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如纤维喉镜、电子喉镜、动态喉镜、声时测定、电声门图、电脑嗓音声学分析等。

三、治疗

（一）治疗原则

轻症可以中医综合治疗手段为主，重症者可中西医结合或手术治疗。中药汤剂、中医外治疗法是基本治疗手段，包括围手术前期，围手术后期。

（二）具体治法

1.中医治疗

（1）辨证内服中药汤剂或中成药

1.1肺肾阴虚证

治法：益肺补肾，养阴开音。

推荐方药：可选用百合固金汤加减。

中成药：养阴清肺丸或六味地黄丸等。

1.2肺脾气虚证

治法：补肺健脾，益气开音。

推荐方药：可选用补中益气汤加减。

中成药：补中益气丸等。

3.1血瘀痰凝证

治法：活血化痰，利喉开音。

推荐方药：可选用会厌逐瘀汤加减。

中成药：金喉片、金嗓散结丸等。

（2）外治法：

2.1中药雾化或蒸气吸入：适用于痰热蕴结型喉炎。

2.2中药离子直流电导入法：适用于各型慢性喉炎。

（3）穴位按摩：可行颈部穴位按摩。

（4）针灸疗法

4.1体针

4.2灸疗（艾条灸或隔姜灸）

4.3耳穴贴压

4.4穴位注射

4.5穴位敷贴

4.6穴位磁疗

4.7激光穴位注射

（5）其他疗法：如丹田呼吸法结合嗓音训练等。

2．西医治疗

如患者声嘶严重，声带结节或息肉较大，可选择手术治疗；或酌情给予糖皮质激素。

小儿支气管哮喘（哮病）诊疗常规

一、诊断标准

1 中医诊断标准

1.1 小儿哮病（中医病证分类编码-BNF051）中医诊断标准（参照2008年中华中医药学会儿科分会制定的《小儿哮喘中医诊疗指南》制定）

（1）病史：多有婴儿期湿疹等过敏性疾病史、家族哮喘史。发作多与某些诱发因素有关，如气候骤变、感受外邪、接触或进食某些致敏物质等。

（2）临床表现：自发病以来：哮鸣喘咳≥3次。常突然发作，发作之前多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时喘促、气急、哮鸣、咳嗽，甚者不能平卧、烦躁不安、口唇青紫。常因气候转变、受凉，或接触某些过敏物质等因素诱发。

（3）肺部听诊：发作时两肺闻及哮鸣音，呼气延长。支气管哮喘如继发感染，可闻及中、细湿啰音。

（4）血象检查：一般情况下，支气管哮喘的白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高。伴肺部细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞均可增高。

1.2 证候诊断

1.2.1 发作期

（1）寒性哮喘：气喘，喉间哮鸣，咳嗽，胸闷，痰稀色白、泡沫多、易咯，喷嚏，鼻塞，流清涕，唇青，形寒肢凉，无汗，口不渴，小便清长，大便溏薄，咽不红，舌质淡红，苔薄白或白滑，脉浮紧，指纹红。

（2）热性哮喘：气喘，声高息涌，喉间哮鸣，咳嗽痰壅，痰黏、色黄、难咯，胸闷，呼吸困难，鼻塞，流涕黄稠，身热，面红唇干，夜卧不安，烦躁不宁，El渴，小便黄赤，大便干，咽红，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉浮数或滑数，指纹紫。

（3）外寒内热：气喘，喉间哮鸣，咳嗽痰黏、色黄、难咯，胸闷，喷嚏，鼻塞，流清涕，恶寒，发热，面色红赤，夜卧不安，无汗，口渴，小便黄赤，大便干，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮紧或滑数，指纹浮红或沉紫。

（4）肺实肾虚：气喘，喉间哮鸣，持续较久，喘促胸满，动则喘甚，咳嗽，痰稀、色白、易咯，形寒肢冷，面色苍白或晦滞少华，神疲倦怠，小便清长，舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡滞。

1.2.2 缓解期

（1）肺脾气虚证：反复感冒，气短自汗，咳嗽无力，形体消瘦，神疲懒言，面白少华或萎黄，纳差，便溏，舌质淡胖，苔薄白，脉细软，指纹淡。

（2）脾肾阳虚证：喘促乏力，动则气喘，气短心悸，咳嗽无力，形体消瘦，形寒肢冷，腰膝酸软，面白少华，腹胀，纳差，夜尿多，便溏，发育迟缓，舌质淡，苔薄白，脉细弱，指纹淡。

（3）肺肾阴虚证：喘促乏力，动则气喘，干咳少痰，痰黏难咯，咳嗽无力，盗汗，形体消瘦，腰膝酸软，面色潮红，午后潮热，口咽干燥，手足心热，便秘，舌红少津，苔花剥，脉细数，指纹淡红。

2．西医诊断标准（ICD编码-J45.903）：参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（2008年）。

2.1 诊断标准

（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：[1]支气管激发试验或运动激发试验阳性；[2]证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12％或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸人）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12％；[3]最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1～2周）≥20％。

符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。 

2.2 分期标准

参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（2008年）将哮喘分为三期：急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。

（1）急性发作期：突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，两肺听诊闻及哮鸣音。

（2）慢性持续期：近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。

（3）临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

二、检查

1 常规体格检查 全身体格检查如精神情况、生命体征，呼吸系统检查以及中医四诊情况。

2 实验室及辅助检查：根据病情需要选择肺功能、血常规、过敏原检测、血气分析、总IgE、T淋巴细胞亚群、免疫6项、胸片等检查。

三、治疗

1 治疗原则

哮喘应坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则，按发作期和缓解期分别施治。发作期中医当攻邪以治其标，治肺为主，分辨寒热虚实而随证施治；西医予抗炎、解痉平喘。缓解期中医当扶正以治其本，以补肺固表、补脾益肾为主，调整脏腑功能，去除生痰之因，西医以长期抗炎治疗为主。

2 具体治疗

2.1 中医治疗

2.1.1 口服中成药物：根据病情需要辨证选用合适中成药物或中药膏方。

2.1.2 辨证治疗汤药

2.1.2.1 发作期

①寒性哮喘型 治法：温肺化痰，降气平喘；代表方剂：小青龙汤，射干麻黄汤等；

②热性哮喘型 治法：清肺化痰，降气平喘；代表方：麻杏石甘汤合苏葶丸；

③外寒内热证 治法：解表清里，止咳定喘；代表方：大青龙汤加减。

④肺实肾虚证 治法：泻肺平喘，补肾纳气；代表方：偏于肺实者，用苏子降气汤加减；偏于肾虚者，用都气丸合射干麻黄汤加减。

2.1.2.2 临床缓解期

①肺脾气虚证 治法：补肺固表，健脾益气；代表方：玉屏风散合人参五味子汤加减。

②脾肾阳虚证 治法：温补脾肾，固摄纳气；代表方：金匮肾气丸加减。

③肺肾阴虚证 治法：养阴清热，敛肺补肾；代表方：麦味地黄丸加减。

2.1.3 外治法

2.1.3.1贴敷治疗 根据实际情况辨证选用药物，如麻杏石甘合剂或敷胸散等。

①急性发作期热性哮喘：辨证选取肺腧、定喘、天突、膻中等穴位，若有发热可加选大椎穴；②急性发作期寒性哮喘或肺实肾虚型，辨证选取肺腧、定喘、天突、膻中等穴位；

③慢性持续期或缓解期，肺脾肾亏虚三型，辨证选取肺腧、脾腧、肾腧、膏肓等穴位。

2.1.3.2 天灸疗法

适应症：年龄在3～16周岁缓解期儿童；

禁忌症：合并其他病症或对治疗药物过敏者；

选穴或部位：定喘、肺腧、脾腧、肾腧、膏肓；

2.1.3.3 捏脊疗法

捏脊疗法：每天1次 连续六天为一疗程。用于缓解期。

2.2 西医治疗

2.2.1 急性发作期治疗

①一般治疗：注意休息，要保持安静；避免精神紧张而加重病情；吸氧。

②选用控制药物：β2受体激动剂、全身糖皮质激素、抗胆碱能药物、短效茶碱等药物。

③保持呼吸道通畅：吸痰，压缩雾化吸入治疗。

2.2.2 慢性持续期的治疗：根据病情需要可选用吸入型糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂等。

2.2.3 哮喘持续状态的处理：氧疗，补液、纠正酸中毒，糖皮质激素，支气管扩张剂，镇静剂，抗生素酌情使用。

小儿急性上呼吸道感染（感冒）诊疗常规

一、诊断标准

1 中医诊断标准（参照2009年中华中医药学会儿科分会《小儿感冒中医诊疗指南》制定）

1.1 小儿感冒（中医病证分类编码-BES120或BNF010）的诊断标准

1.1.1 以发热恶寒，鼻塞流涕，喷嚏等症为主，多兼咳嗽，可伴呕吐，腹泻或高热惊厥。

1.1.2 四时均有，多见于冬春，常因气候骤变而发病。

1.1.3 白细胞总数正常或减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增加，单核细胞增加。

1.2.小儿感冒的辨证

1.2.1 风寒感冒：恶寒，发热，无汗，鼻塞，流清涕，喷嚏，咳嗽，痰稀白易咯，面色白，头身痛，口不渴，咽无红肿疼痛，舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。

1.2.2 风热感冒：发热，恶风，有汗或少汗，鼻塞，流浊涕，喷嚏，咳嗽，痰稠色白或黄，面色红赤，哭闹不安或烦躁不宁，头痛，口渴，咽红肿痛，小便黄赤，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。

1.2.3 暑邪感冒：夏季发病，壮热，汗出热不解，头晕头痛，鼻塞，喷嚏，身重困倦，面色红赤，哭闹不安或烦躁不宁，咽红肿痛，口渴欲饮或口干不欲饮，纳呆，恶心呕吐，泄泻，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉数，指纹紫滞。

1.2.4 时疫感冒：起病急骤，全身症状重。高热寒战，头晕头痛，鼻塞，喷嚏，咳嗽，面目红赤，哭闹不安或烦躁不宁，咽红肿痛，无汗或汗出热不懈，肌肉骨节酸痛，腹胀腹痛，或有呕吐，泄泻，舌质红或红绛，苔黄燥或黄腻，脉洪数，指纹紫滞。

1.2.5 兼证：

①夹痰证：感冒兼见咳嗽较剧，咳声重浊，喉中痰鸣，苔滑腻，脉浮数而滑。

②夹滞证：感冒兼见脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸臭，或腹痛泄泻，或大便秘结，舌苔垢腻，脉滑。

③夹惊：兼见惊惕啼叫，夜卧不安、磨牙，甚则惊厥抽风，舌尖红，脉弦。

2 西医诊断标准（ICD编码-J06.900）（根据第7版《诸福棠实用儿科学》制定，北京，人民卫生出版社，P1167-1170.）

2.1 有受凉，受潮，或有本病接触史，潜伏期多为2～3天或更久。

2.2 轻症：只有鼻部症状，如感染涉及鼻咽部，可有发热、咽痛、扁桃体炎等。在婴幼儿常易引起呕吐、腹泻等。

2.3 重症：高热、冷感、头痛，全身无力、食欲锐减、睡眠不安等，可出现频密咳嗽、疱疹性口腔炎等，部分可出现高热惊厥或急性肠系膜淋巴结炎等合并症。

2.4 急性扁桃体炎：常有重症急性上呼吸道感染症状，扁桃体表面可见渗出物。

2.5 两种特殊类型上感

2.5.1 疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇A组病毒。好发于夏秋季，起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体格检查可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的黏膜上可见数个至十数个2～4 mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，1～2 日后破溃形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1 周左右。

2.5.2 咽结合膜热：病原体为腺病毒3、7型。以发热、咽炎、结膜炎为特征。好发于春夏季，散发或发生小流行。临床表现为高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状。体检发现咽部充血、可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结合膜出血；颈及耳后淋巴结增大。病程1～2 周。

2.6 血象：病毒感染者血细胞计数减少或正常，早期中性粒细胞或稍高，合并细菌感染时白细胞总数及其分类中中性粒细胞均可增高。

二、检查

1 常规体格检查

1.1 轻症：精神等一状况，头颈部淋巴结、眼睑结膜、口咽部、心肺听诊；

1.2 重症：精神、营养等一般情况，生命体征，头颈部淋巴结、眼睑结膜，口咽部、心肺情况，腹部情况；

1.3 中医方面检查：面色、皮肤出汗情况、四肢温度、舌体、舌苔、舌质、指纹或脉象。

2 实验室及辅助检查  根据病情需要，选择血常规、CRP、病原学等检查。

三、治疗

1 治疗原则

本病中医治疗疗效肯定。总的治疗原则为疏风解表。感冒风寒、风热之邪，治以辛温、辛凉解表；感受暑邪，治以清暑解肌；虚人感冒，治以扶正解肌；出现兼证者，则随证论治。病毒感染者，西医可以对因抗病毒治疗。

2 具体治法

2.1 中医治疗

2.1.1 辨证使用中成药：辨证选用中成药或院内制剂等，如藿香正气口服液、保济口服液等。

2.1.2 辨证治疗汤药

2.1.2.1 风寒感冒：治法：辛温解表，宣肺散寒；方药：荆防败毒散加减；

2.1.2.2 风热感冒：治法：辛凉解表，宣肺清热；方药：银翘散加减；

2.1.2.3 暑邪感冒：治法：清暑解表；方药：新加香薷饮加减；

2.1.2.4 时行感冒：治法：疏风清热解毒；方药：银翘散合普济消毒饮加减。

2.1.2.5 兼证

①夹痰：治法：偏于风寒者辛温解表，宣肺化痰；偏于风热者辛凉解表，清肺化痰。方药：在疏风解表的基础上，偏风寒配用二陈汤加减；偏于风热者银翘散配合桑菊饮、黛蛤散加减。

②夹滞：治法：解表合消食导滞。方药：佐用保和丸。

③夹惊：治法：解表清热，镇惊熄风。方药：银翘散合镇惊丸加减。

2.1.3 外治法

2.1.3.1 敷贴疗法

适应症：小儿感冒各证型。

禁忌症：皮肤过敏者或凝血功能障碍者。

选穴或部位：天突、膻中、神阙、大椎穴位。

2.1.3.2 中药擦浴

适应症：小儿感冒期症见高热持续不退，面赤无汗者，体温≥38.5℃。

禁忌症：皮肤破损及高热惊厥者；严重并发症者。

选穴或部位：全身擦浴，重点擦洗肺腧、大椎，以微微汗出为度。

选方：热证选用青蒿、薄荷煎剂，寒证选用生姜、艾叶煎剂。

2.1.3.3 拔罐法

适应症：小儿感冒发热者。

禁忌症：局部皮肤炎症、溃疡、皮损、过敏者不宜。

选穴或部位：肺俞、风门、大杼、定喘、大椎、肺底部阿是穴。

2.1.3.4 中药制剂超声雾化吸入治疗

适应症：小儿感冒鼻咽部症状、体征明显者。

禁忌症：高热惊厥不配合者。

药物选择：根据实际情况选用合适中药制剂。

2.2 西医治疗

2.2.1 加强护理：注意休息，保持居住环境空气清新与流通；多饮水，饮食清淡、易消化食物。

2.2.2 药物治疗：可分为去因疗法及支持疗法，去因疗法主要针对合并细菌感染者可选用抗生素；支持疗法包括液体支持、体温管理等，合理选用退热药物，出现高热惊厥者合理选用解痉镇静药物。

2.2.3 局部治疗：合理选用滴鼻药物、口腔喷雾剂或加强漱口等。

小儿急性支气管炎（咳嗽病）诊疗常规

一、诊断标准

1 咳嗽病（中医病证分类编码-BNZ160或BNF020）中医诊断标准（参照2008年中华中医药学会儿科分会《小儿支气管炎中医诊疗指南》制定）

1.1 小儿咳嗽病的诊断标准

（1）咳嗽为主要症状，多继发于感冒之后，常因气候变化而发作。

（2）好发于冬春季节。

（3）肺部听诊：两肺呼吸音粗糙，或有少量散在的干、湿性罗音。

（4）X线检查：肺纹理增粗。

1.2 中医证候诊断标准

（1）风寒袭肺：咳嗽频作，痰稀色白易咯，鼻塞，喷嚏，流清涕，恶寒，发热，无汗，咽痒声重，口不渴，头痛，全身酸痛，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。

（2）风热犯肺：咳嗽不爽，痰稠色黄难咯，鼻流浊涕，发热，恶风，有汗，咽痛，口渴，头痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。

（3）燥邪伤肺：干咳无痰，或痰少难咯，或痰中带血， 咽干鼻干，口干欲饮，咽痒咽痛，发热，大便干，舌红少津，苔薄而干，脉浮数或指纹浮紫。

（4）痰热壅肺：咳嗽痰多，或痰稠色黄难咯，发热口渴，面赤心烦，或伴气促，小便短赤，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫滞。。

（5）痰湿蕴肺：咳嗽声重，痰多色白而稀， 喉间痰鸣， 胸闷纳呆，口不渴，神疲肢倦，大便溏薄，舌质淡， 苔白腻，脉滑或指纹紫滞。

（6）肺脾气虚：咳嗽无力，痰稀色白，久延难愈，神疲自汗，气短懒言，面白少华，少食纳呆，反复感冒，舌质淡，苔薄白，脉细无力或指纹淡。

（7）阴虚肺热：干咳无痰，或痰少难咯，或痰中带血， 咽痛声嘶，口舌干燥，潮热盗汗，五心烦热，形体消瘦，大便干结，舌红少苔，脉细数或指纹紫。

2 急性支气管炎（ICD码-J20.904）西医诊断标准（参照2002年人民卫生出版社出版的《诸福棠实用儿科学·急性支气管炎》(第7版)制定）

（1）临床表现：以咳嗽为主症。大多先有上呼吸道感染症状，逐渐出现明显的咳嗽，也可忽然出现频繁而较深的干咳，以后渐有支气管分泌物。轻者无明显病容，重者可有发热、头痛、胸痛、纳差、乏力，也可伴有腹痛、呕吐、腹泻等消化道症状。

（2）体征：肺部呼吸音粗糙，可闻干性啰音或以不固定的大中水泡音。

（3）实验室检查：外周血象检查一般白细胞正常或偏低，升高者可能继发细菌感染。胸部Ｘ线检查提示肺部纹理增粗、紊乱。

二、检查

1 常规体格检查

1.1 轻症：精神等一状况，头颈部淋巴结、口咽部、心肺查体；

1.2 重症：精神、营养等一般情况，生命体征，头颈部淋巴结、口咽部、心肺情况，腹部情况；

1.3 中医方面检查：面色、气池山根、舌体、舌苔、舌质、指纹或脉象。

2.实验室及辅助检查  根据病情需要，选择血常规、CRP、胸部X片、常见病原学检查等。

三、治疗

1 治疗原则

本病可以中医治疗为主，也可以中西医结合治疗。中医内治法的辨证要点在于辨外感内伤、辨寒热虚实；治疗的原则是宣通肺气，化痰止咳。外感咳嗽者当疏散外邪，宣肃肺气；痰湿壅肺者则配合温肺化痰；痰热阻肺者则施以清肺化痰。内伤咳嗽应辨明病位，随证施治。西医治疗以抗感染及对症处理为主。

2 具体治法

2.1 中医治疗

2.1.1 口服中成药物：根据病情需要辨证选用合适中成药物或院内制剂。

2.1.2 辨证治疗汤药

风寒袭肺：治法：疏风散寒、温肺止咳；方药：杏苏散加减；

风热犯肺：治法：疏风清肺止咳；方药：桑菊饮加减；

燥邪伤肺：治法：润燥止咳，疏风宣肺；方药：桑杏汤加减；

痰热壅肺：治法：清热涤痰止咳；方药：清金化痰汤加减； 

痰湿蕴肺：治法：运脾燥湿，化痰止咳；方药：二陈汤合三拗汤加减；

肺脾气虚：治法：健脾益气；方药：人参五味子汤加减；

阴虚肺热：治法：滋阴润肺；方药：沙参麦冬汤。

2.1.3 外治法

2.1.4.1 敷贴疗法

适应症：咳嗽病患儿均可选用本法对症治疗。

禁忌症：皮肤破损；高热惊厥者。

选穴或部位：肺腧、大椎、定喘、天突、膻中。

选方：根据实际情况辨证选用药物，如麻杏石甘合剂或敷胸散等。

2.1.4.2 拔罐法

适应症：小儿咳嗽病发热或多痰者。

禁忌症：局部皮肤炎症、溃疡、皮损、过敏者不宜；呼吸困难者或出血倾向患儿不宜。

选穴或部位：肺俞、风门、大杼、定喘、大椎、肺底部阿是穴。

2.2.西医治疗

2.2.1 一般治疗：保持居室空气流通，有适宜的温度与湿度，家长不宜在室内吸烟，多休息，给予少油腻易消化的饮食，多饮温开水。

2.2.2 对症处理：注意保持呼吸道通畅。根据咳嗽程度适当选用镇咳、止咳药物；适当给予祛痰药物；合并喘息者加用气管解痉药物如沙丁胺醇等，或加白三烯受体拮抗剂等，高热时当退热治疗。

2.2.3 抗感染：细菌感染以青霉素肌内注射或静脉滴注，每天肌内注射2万-5万U/kg或静脉滴注10万-20万U/kg，也可选用头孢类抗生素如头孢唑林、头孢拉定等；支原体感染者，可使用大环内酯类抗生素。

2.2.4 压缩雾化吸入治疗：根据病情需要选用沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德等雾化吸入药物。

抑郁症(郁病)诊疗常规

一、诊断标准

1.中医诊断标准

1.1 郁病（ICD编码：BNG110）中医诊断标准：参照《中医内科学》（王永炎主编，上海科技出版社，第二版，2011年）。

郁病是以性情抑郁，多愁善虑，易怒欲哭，心疑恐惧及失眠，胸胁胀闷或痛，咽中如有异物梗塞为表现特征的一类疾病。由于七情所伤，或素体虚弱致肝失疏泄，脾失运化，心失所养，五脏气机失和，渐致脏腑气血阴阳失调而形成的。按照国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》诊断依据如下：

（1）忧郁不畅，精神不振，胸闷胁胀，善太息。或不思饮食，失眠多梦，易怒善哭等症。

（2）有郁怒、多虑、悲哀、忧愁等情志所伤史。

（3）经各系统检查和实验室检查可排除器质性疾病。

（4）应与癫病、狂病鉴别。

1.2 郁病的辨证

（1）心脾两虚证

证候特点：善思多虑不解，胸闷心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎黄，头晕，神疲倦怠，易自汗，纳谷不化，便溏；舌质淡苔白，脉细。

（2）心胆气虚证

证候特点：情绪低落，自责，默默不语，不愿见人，悸动不安，善惊易恐，不寐多梦，气短自汗，舌淡，苔薄白，脉细略数或细弦。

（3）心肾阳虚证

    证候特点：情绪抑郁，精神不振，多虑，悲哀，心悸怔忡，胸闷气短，畏寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，脉沉细迟或结代。

（4）心阴亏虚证

证候特点：情绪抑郁，精神不振，多虑，悲哀，心悸，健忘、失眠、多梦、五心烦热、盗汗、口咽干燥，舌红少津，脉细数。

（5）心肾不交证

证候特点：精神恍惚，伤悲欲哭，多疑善惊，心悸怔忡，心烦失眠，头晕目眩，耳鸣，口干，潮热盗汗，舌红少津，脉细数。

（6）肝郁脾虚证

证候特点：情绪低落，烦躁兼兴趣索然，神思不聚，善忘，忧愁善感，时有太息，胸胁胀满，脘痞嗳气，纳呆，消瘦，稍事活动便觉倦怠，大便时溏时干，或咽中不适，舌苔薄白，脉弦细或弦滑。

（7）肝郁气滞证

证候特点：精神抑郁，情绪不宁，胸胁作胀或脘痞，不思饮食，面色晦暗，嗳气频作，善便太息，夜寐不安，月经不调；舌质淡，苔薄白，脉弦。

（8）肝郁化火证

     证候特点：精神抑郁，性情急躁易怒，胸胁胀满，失眠，口苦咽干，头晕头胀，目赤耳鸣，或嘈杂吞酸，便秘溲赤，舌质红苔黄，脉弦数。

（9）肝肾两虚证

    证候特点：情绪抑郁，精神不振，多虑，悲哀，眩晕耳鸣，目干畏光，视物昏花，或头痛且胀，卧则难寐，时伴心悸，易于惊醒，急躁易怒，腰膝酸软，男子精少或早泄，女子经少或经闭，形体消瘦，时或虚烦，午后颧红，舌红少津，脉细弦。

（10）痰气郁结证

证候特点：精神抑郁，多思善疑，胸部闷塞，胁肋胀痛，咽中如有物梗阻，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。

（11）瘀血内阻证

   证候特点：精神抑郁，或急躁善怒，胸痛、头痛，失眠，健忘，面色青黄，或面部色斑，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，或入暮潮热，舌质暗红、舌面有瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧。

（12）寒热错杂证

证候特点：情绪低落，眠差，纳呆，胃部时有不适，身重乏力，口淡，或兼见恶心欲呕，心下痞闷不适，腹胀肠鸣，腹泻等不适。

（13）血虚寒凝证

证候特点：情绪低落，眠差，手足厥冷、麻木、冷痛，甚至青紫，或见手心湿润，女性患者多见月经不调、痛经、经前乳房胀痛、少腹胀痛等月经期综合症，经前或经期失眠及情绪波动加重，并伴有乳房、小腹胀痛等症状。

（14）冲任虚寒，瘀血阻滞证

证候特点：情绪低落，眠差，面色暗晦，舌暗，女性患者可见月经不调，血色暗有血块。形体消瘦，皮肤干燥，手心无论寒热多干燥不润，素自觉寒热不调，汗出异常等，月经前后症状加重，常合并子宫肌瘤、乳腺增生、卵巢囊肿等疾病。

2.西医诊断标准（根据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》（CCMD-3））（ICD编码：F32.900）

[症状标准]：以心境低落为主，并至少有下列 4项：

兴趣丧失、无愉快感；

精力减退或疲乏感；

精神运动性迟滞或激越；

自我评价过低、自责，或有内疚感；

联想困难或自觉思考能力下降；

反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；

睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；

食欲降低或体重明显减轻；

性欲减退。

[严重标准]：社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。

[病程标准]：

符合症状标准和严重标准至少已持续 2周。

可存在某些性症状，但不符合症的诊断。若同时符合症的症状标准，在分

裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少 2周。

[排除标准]：排除器质性精神障碍或，精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

二、检查

1.常规体格检查

1.1 全身体格检查：对怀疑为抑郁障碍的患者均应做全面的体格检查（包括神经系统检查），以排除躯体疾病的可能，同时也有助于发现一些作为患病诱因的躯体疾病。

1.2 精神科检查：主要内容包括：情绪，兴趣，疲劳感、活力间退或丧失，思维及言语，食欲、性欲、体重及睡眠，焦虑或激越症状，自杀意念、自杀企图与自杀行为，其他躯体症状。

1.3 心理检查：抑郁症的心理检查侧重点在于了解导致或影响患者抑郁情绪的相关心理因素。包括重大经历、创伤性事件、应对方式、防御方式、家庭关系（婚姻家庭、原生家庭）、父母养育方式、社会支持系统、学习或工作人际关系、压力情况、人格特点等。

1.4中医检查：包括既往的病史、疾病的成因、形体、面色、饮食、睡眠、寒热、皮肤汗出，二便、舌脉等情况，女性还需注意询问经带胎产史。

2.实验室及辅助检查

（1）必需的检查项目：抑郁量表可选用汉密尔顿抑郁量表、宗氏抑郁自评量表、Montgomery Asberg抑郁量表中的一种，症状自评量表。 

（2）可选择的检查项目：

①实验室检查：注意血、尿、大便常规，血生化包括肝肾功能、血糖及电解质等，其他如血气分析、甲功检查。条件许可，做地塞米松抑制试验；促甲状腺释放急速抑制试验。

②医技检查：胸片、心电图、脑电图、头颅CT、MR、多导睡眠呼吸监测等根据临床情况而定。

③心理测量：服用相关抗抑郁药，可选择药物副作用量表（TESS）；评估自杀风险时，选用自杀态度问卷（QSA）；了解焦虑症状，可选用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)或宗氏焦虑自评量表；产后女性患者，可选用爱丁堡产后抑郁量表；了解家庭情况，可选用婚姻质量问卷、家庭环境量表（FES）或父母养育方式评价量表（EMBU）等；了解人格特点和行为模式，可选用明尼苏达多项个性测验（MMPI）、防御方式问卷等。

三、治疗

（一）治疗原则

1.轻中度抑郁症：以中药汤剂、针灸治疗等中医综合治疗手段为主，必要时结合西医治疗。

2.重度抑郁症：以中西医结合治疗为主。

3.抑郁症巩固、维持期：以中医治疗为主，辨证口服中药、中成药、针灸等。

4.伴有人格、家庭、应激事件等因素的抑郁症患者，在患者配合的基础上行相关心理治疗。

（二）具体治法

1.中医治疗

1.1中成药

    逍遥丸、归脾丸、越鞠丸、礞石滚痰丸、血府逐瘀口服液、天王补心丹、六味地黄丸、桂附理中丸等。 

1.2 辨证治疗

（1）心脾两虚证：治法：健脾养心，补益气血；方药：归脾汤加减。

（2）心胆气虚证：治法：镇惊安神，益气养心；方药：安神定志丸加减。

（3）心肾阳虚证：治法：温补散寒，安神定悸；方药：桂枝加龙骨牡蛎汤或温氏奔豚汤加减。

（4）心阴亏虚证：治法：滋阴养血，补心安神；方药：天王补心丹加减。

（5）心肾不交证：治法：交通心肾；方药：六味地黄丸合交泰丸或黄连阿胶汤或当归六黄汤加减。

（6）肝郁脾虚证：治法：疏肝健脾，化痰散结；方药：逍遥散加减。

（7）肝郁气滞证：治法：疏肝和胃，理气解郁；方药：柴胡疏肝散或四七汤加减。

（8）肝郁化火证：治法：疏肝解郁，清肝泻火；方药：丹栀逍遥散加减。

（9）肝肾两虚证：治法：滋养肝肾；方药：龟鹿二仙膏合远志丸加减或引火汤加减。

（10）痰气郁结证：治法：行气开郁，化痰散结；方药：半夏厚朴汤加减。

（11）瘀血内阻证：治法：活血化瘀；方药：血府逐瘀汤加减

（12）寒热错杂证：治法：平调中焦寒热；方药：半夏泻心汤合理中汤加减。

（13）血虚肝寒证：治法：温经散寒，养血通脉；方药：当归四逆汤加减。

（14）冲任虚寒，瘀血阻滞证：治法：温经散寒，活血化瘀；方药：温经汤加减。

1.3 针灸治疗

（1）针刺治疗以“调神理气，疏肝解郁，调理气血”为治则。常用穴位：百会、水沟、印堂、内关、神门、合谷、足三里、三阴交、太冲。

（2）其他疗法：根据病情可选择脉冲电针、艾灸、耳穴压豆等。

2.西医治疗

根据患者的临床表现选择抗抑郁药，尽量单一用药。经足量（药物有效剂量的上限）和足够长的疗程（＞4～6周）治疗后，如仍无效，改用同类其他药物或作用机制不同的另一类药物。当换药治疗无效时，可考虑2种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。一般推荐SSRIs、SNRIs、NaSSAs作为一线药物选用，伴明显激越症状时可考虑选用有镇静作用的抗抑郁剂，伴有精神病性症状时可合并使用抗精神病药。

3.心理治疗

内源性抑郁症以药物治疗为主，心因性抑郁症可能涉及到认知模式、应激事件、家庭关系、社交关系、人格基础等，因此应在药物治疗基础上结合心理治疗。常用的包括自杀危机干预、支持性心理和治疗、认知治疗、行为治疗家庭治疗、人际心理治疗、精神动力学治疗等。

4.其它疗法

4.1经颅磁刺激疗法

4.2电子生物反馈治疗

4.3 音乐治疗下载本文