工程名称：高坡限价商品房住宅小区9-12#、18#楼 专业： 编号：02
致延安虎军房地产开发公司 （发包人全程）
| 我方于2012年9月至2012年10月期间已完成了9-12#、18#楼内墙抹灰等工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程款额（小写）4330331.26元，（大写） 肆佰叁拾叁万零叁佰叁拾壹元贰角陆分 ，请予核准。 | |||
| 序号 | 名称 | 金额（元) | 备注 |
| 1 | 累计已完成的工程价款 | ||
| 2 | 累计已实际支付的工程价款 | ||
| 3 | 本周期已完成的工程价款 | ||
| 4 | 本周期已完成计日工金额 | ||
| 5 | 本周期应增加和扣减的变更金额 | ||
| 6 | 本周期应增加和扣减的索赔金额 | ||
| 7 | 本周期应扣抵的预付款 | ||
| 8 | 本周期应扣减的质保金 | ||
| 9 | 本周期应增加和扣减的其他金额 | ||
| 10 | 本周期实际应支付的工程价款 | ||
| 承包人（章） 承包人代表 年 月 日 | |||
| 复核意见： 与实际施工情况不相符，修改意见见附表 与实际施工情况相符，具体金额由造价工程 师复核 监理工程师 年 月 日 | 复核意见： 你方提出的支付申请经复核，本期已完成工程款额为（大写） 元 （小写） 元 造价工程师 年 月 日 | ||
| 审核意见 不同意 同意，支付时间为本表签发后的10天内。
发包人（章） 发包人代表 年 月 日 | |||
2.本表一式四份，由承包人填写，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份下载本文
