Xxxxxxxx医院  xxx

（20xx年x月x日）

同志们：

这次会议是院决定召开的一次非常重要的会议。既是一次动员会，又是一次启动会。主要任务是号召全院干部职工积极投入到创建三甲医院的工作中来，在院的正确领导下，统一思想，迅速行动，密切配合，扎实工作，完成医院评审工作。下面，我代表院提五点要求。

一、思想上高度重视，着力强化三个意识

《医疗机构管理条例》规定，国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。因此，医院评审是一项由主导的工作，是推进医院管理制度化、科学化、规范化的重要手段。改革开放以来，我国的医院评审工作经历了多个阶段。

同志们，成为三级甲等医院，是医院几代人的愿望，历史把实现这一愿望的重任交到我们这一代人肩上。这对于我院来说，是一次宝贵的发展机遇。可以说，机遇难得，使命艰巨。创建三级甲等医院，是大势所趋，势在必行。院把开展医院评审活动作为医院工作的重中之重，是我们全院干部职工头等重要的大事。要做好这项工作，首先必须强化三个意识。一要强化标准意识。卫生部发布的《三级xx医院评审标准》及《实施细则》，是开展医院评审工作的基本依据，也是进行自我监管和质量持续改进的权威指南。在今后的工作中，全院干部职工要牢固树立标准意识，把标准作为日常管理和持续改进的准绳。所有科室、所有部门、所有岗位人员都要熟知标准、吃透标准、执行标准。二要强化PDCA意识。标准细则条款的制定，遵循了PDCA循环原理。简单说，PDCA循环是发现问题和解决问题的一种有效工具，是全面质量管理应遵循的科学程序，这个程序是按照计划、执行、检查、处置的过程，周而复始地发现和解决各种管理问题，实现质量持续改进。细则的每个条款，都按照PDCA循环，分为C、B、A三个档次。任何一项工作，只有完全具备了有制度、有执行、有监管、有整改、有改进，才能达到最好的A档次。因此，从现在开始，就要用PDCA循环的理念指导、检查和改进我们的工作，不能只停留在执行制度这个层面。三要强化执行意识。新一轮评审的着眼点是查看医院对标准的依从程度，突出“一个中心”和“两条主线”（“一个中心”就以病人为中心；“两条主线”就是医疗质量安全和医院运行管理），强调执行过程科学性、有效性，以此来引导医院走内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。我们要把执行标准贯穿到工作的每个环节，真正把评审工作和日常工作融合起来，使评审的过程成为以评促建、以评促改、强化内涵、提升实力的过程，推进医院各项事业迈上新台阶。

二、态度上积极主动，切实转变三种认识

新一轮评审的最大特点，就是引入了追踪方法学、疾病诊断相关分组(DRGs）等现代化的评价工具，采用追踪检查、逐次核查、文档审查、数据分析、人员访谈、明察暗访等相结合的综合性评价体系，强调从患者的角度来感受诊疗服务的整个流程，通过追踪个案病人在医疗、护理系统中的经历与感受，评价医院整体服务的连贯性与安全性，突出了评价的客观性、公平性、公正度和评价效率，能够更加真实地反映出医院的实际管理和服务水平。为此，我们要转变观念，切实扭转三种认识：一要扭转评审与我无关的认识。评审细则涉及医院工作的方方面面，很多条款都要追踪到多个部门、多个岗位。所以，我们要转变对标准条块分割、只管一片的观念，每个科室、每个部门都要全方位学习细则，融会贯通，深入理解和运用。二要扭转评审靠突击准备的认识。评审工作是一个长久持续的过程，不是轰轰烈烈、一闪而过的短期行为，不能靠突击一下子，忙活一阵子。做好评审工作，功夫在日常。从现在开始，我们各项工作要坚持以标准为指导，把标准要求与医院规章制度相结合，认认真真地把制度执行到位，把流程落到实处，把督查做到点子上，把改进做出成效。三要扭转评审靠弄虚作假的认识。新一轮评审采取团队式评审，分为管理、医疗与护理三组，从医疗质量与安全、医院运行管理两个层面，着重追踪评价医院内控机制运作情况。因此，靠弄虚作假和临时对付肯定行不通。只有踏踏实实地把评审标准落实到我们的日常工作中，才是唯一正确的应对之策。

三、行动上强化落实，务必抓好三项学习培训

评审工作启动后要做到第一件事，就是要落实培训，使全院干部职工尽快了解标准、熟悉标准、掌握标准。根据《医院评审自评整改工作实施方案》的统一安排，我们将进行集中学习培训，重点是做好三项工作。一是集中培训。一方面，邀请国内有关专家，就评审方法进行专题讲座，帮助大家理解追踪评审法，掌握质量管理的有关工具；另一方面，评审办牵头，组织质控办、医务处、护理部等处室，就《三级院评审标准实施细则》进行深入讲解，使各科室人员全方位了解标准。二是科室内部学习。在参加医院集中培训的同时，各科室要拿出科室的学习计划，组织科室人员学习标准和细则。护士长以上干部要带头学习，可结合实际采取科室讲座、小组讨论等多种形式，要充分调动起职工参与学习的积极性，确保学习效果。三是个人自学。医院将统一印发实施细则，希望各科室职工结合医院组织的讲座和科室内部学习活动，认真进行自学，充分消化吸收标准条款，并在工作中认真执行。

四、自评上认真细致，坚决做好三项工作

各科室在准确理解和把握标准的基础上，根据医院的统一要求，开展全面细致的自评活动。自评工作的原则是坚持一个中心，找到“两个点”，做好三项工作。一个中心，就是要围绕“质量、安全、服务”这个中心，着力查找不足点，找到持续改进点，做好以下三方面工作：一是对照标准找问题。第一步，评审办要组织各科室内审员一条一条对照标准找差距、找不足、找问题，并将问题进行系统归纳整理，做到“四明确”，即明确问题、 明确任务、明确分工、明确解决问题路径、明确解决问题期限，制定任务分解书，作为整改的指南和依据。二是摆出问题定措施。问题明确之后，关键是如何改进。在制定改进措施时，切忌各自为政，条款分割。因为标准是一个上下相连、前后贯通的系统，内审员要经常以外部“评审员”的视角进行换位思考，采取追踪评审的思路进行审视，采用一个部门牵头、多部门合作共同解决问题的工作方法进行改进。三是落实措施求改进。无论是核心标准还是一般标准，都要求20%以上达到A级。就是说不仅要有制度、有落实、有检查，还要有持续改进的措施，实现医疗质量的螺旋式上升，促进医院的可持续发展。这方面正是我们医院的薄弱环节，希望大家予以高度重视，多在持续改进方面动脑筋、想办法、搞创新，促进医院服务质量的整体提升。

五、整改上务求实效，努力实现三个目标

大体上看，我们要达到三级甲等医院的标准，还有不小差距，必须下大力气整改。整改过程要坚持三个结合，实现三个目标。一要与医院总体工作相结合，实现以评促建、以评促管、以评促改。医院评审是医院整体工作的重要组成部分，与正在开展的各项活动并不冲突和矛盾。相反，评审标准通篇都体现着贯彻落实国家法律法规和各种规范性文件，与医改的要求是完全一致的。评审工作是一次全面梳理、评价医院总体工作的过程，我们要认真把握这个机会，真正实现以评促建、以评促管、以评促改的目标。二要与制度落实相结合，完善医院管理体系文件。我们要结合标准条款，对医院管理体系文件进行一次全方位的修订和完善，更新制度，充实内容。同时，根据评审工作的有关要求，对相关资料进行规范整理，完善投诉档案、技术档案、医德档案和健康档案，规范各种记录和台账，以达到标准要求。三要与品管圈活动相结合，努力提高患者满意度。品管圈活动要围绕医院评审这项中心工作，通过解决工作中的实际问题，切实推动标准条款的落实，不断丰富持续改进的措施，最终实现让患者满意的目标。

同志们，新一轮医院评审工作是一项非常繁杂的系统工程，内容多、任务重，关系长远，意义重大。我相信，在院的正确领导下，只要我们全院干部职工坚定信心、同心协力、扎实工作，就一定能够完成评审任务，实现各项事业的新突破，开创医院科学发展的崭新局面。

谢谢大家。下载本文