主编：李小寒、尚少梅

第四部分：第十四章～第十八章

（5号宋体，22磅行距）

第十四章  标本采集 

第一节  概述

标本采集：是指采集患者少许的血液、排泄物、分泌物、呕吐物、体液和脱落细胞等样本，通过物理、化学或生物学的实验室技术和方法进行检验，作为判断患者有无异常存在的依据。 

一、标本采集的意义

1.协助明确疾病诊断

2.推测病程进展

3.制定治疗措施

4.观察病情

二、标本采集的原则 

1.遵照医嘱

2.充分准备：明确标本采集的相关事宜患者准备、物品准备、护士自身准备   

3.严格查对 

4.正确采集 

第二节  各种标本的采集 

一、血液标本的采集

(一)毛细血管采血法：一般由检验科工作人员具体实施 

(二)静脉血标本采集法

1.常用的静脉： 四肢浅静脉、颈外静脉、股静脉

2.目的：

1)全血标本：测定血沉、血常规及血液中某些物质的含量。

2)血清标本：测定肝功能、血清酶、脂类、电解质等。

3)血培养标本：培养检测血液中的病原菌。 

3.采血：注射器采血、真空采血器采血 

4.注意事项

1)严格执行查对制度和无菌操作制度

2)采集标本的方法、采血量和时间要准确：肘部采血不要拍打患者前臂，止血带结扎的时间以1分钟为宜; 严禁在输液、输血的针头处抽取血标本; 真空管采血时，不可先将真空采血管与采血针头相连。

5.播放视频：静脉血标本采集法操作

(三)动脉血标本采集法 

1.常用动脉：股动脉、桡动脉

2.目的：采集动脉血标本，作血液气体分析。

3.注意事项：

1)严格执行查对制度和无菌操作原则。

2)穿刺点定位要准确。

3)拔针后局部用无菌纱布或砂袋加压止血。

4)血气分析标本必须与空气隔绝，立即送检。

5)有出血倾向者慎用动脉穿刺法采集动脉血标本。

4.播放视频：动脉血标本采集法操作（动脉血气分析标本采集）

二、尿液标本的采集

（一）目的：

尿常规标本：用于检查尿液的颜色、透明度，测定比重，检查有无细胞和管型，并作尿蛋白和尿糖定性检测等。

尿培养标本：用于细菌培养或细菌敏感试验，以了解病情，协助临床诊断和治疗。

12小时或24小时尿标本：用于各种尿生化检查和尿浓缩查结核杆菌等检查。

（二）留取方法

1.能自理的患者：给予标本容器，嘱其将晨起第一次尿留于容器内； 

2.行动不便的患者：协助患者在床上使用便器或尿壶，收集尿液于标本容器中； 

3.留置导尿的患者：于集尿袋下方引流孔处打开橡胶塞收集尿液。  

4.中段尿留取法 ：放好便器→清洁、消毒外阴→弃去前段尿→ 消毒试管口→留尿5～10ml →消毒试管口和盖子盖紧试管→整理患者→清理用物 

5.导尿术留取法 

6.12h或24h尿标本

（1）12h尿标本：7:00pm排空膀胱后开始留取尿液至次晨7:00am留取最后一次尿液。

（2）24h尿标本: 7:00am排空膀胱后开始至次晨7:00am留取最后一次尿液。 

（三）注意事项

1.女患者月经期不宜留取尿标本。

2.会阴部分泌物过多时，应先清洁或冲洗再收集。

3.做早孕诊断试验应留取晨尿。

4.留取尿培养标本时，应严格执行无菌操作。

5.留取12小时或24小时尿标本，集尿瓶应放在阴凉处，按要求在瓶内加防腐剂(于留尿液后加入)，不可将便纸等物混入。

三、粪便标本的采集

（一）目的

1.常规标本：用于检查粪便的性状、颜色、细胞等。

2.培养标本：用于检查粪便中的致病菌。

3.隐血标本：用于检查粪便内肉眼不能察见的微量血液。

4.寄生虫标本：用于检查粪便中的寄生虫、幼虫以及虫卵计数检查。

（二）采集方法

1.常规标本：取部分或黏液脓血便约5g送检

2.培养标本：排便于消毒便器内→用无菌棉签取或黏液脓血部分2～5g置于培养瓶内→盖紧瓶塞送检 

3.隐血标本：按常规标本留取.  

4.寄生虫及虫卵标本： 

1)检查寄生虫及虫卵：取不同部位带血或黏液部分5～10g送检

2)检查蛲虫：将透明胶带贴于肛周,粘有虫卵后贴在载玻片上或将透明胶带对合立即送检    

3)检查阿米巴原虫：将便器加温至接近人体的体温,排便后连同便器立即送检 

（三）注意事项

1.采集培养标本：如患者无便意，用长棉签蘸0.9%氯化钠溶液，由肛门插入6～7厘米轻旋后退出，置于培养瓶内并盖紧瓶盖。

2.采集隐血标本：嘱患者检查前三天禁食肉类、动物肝、血和含铁丰富的药物或食物。

3.采集寄生虫标本：如患者服用驱虫药或作血吸虫孵化检查，应该留取全部粪便。

4.检查阿米巴原虫：在采集标本前几天,不应给患者服用钡剂、油质或含金属的泻剂。

四、痰标本的采集

（一）目的

1.常规痰标本：检查痰液中的细菌、虫卵或癌细胞等。

2.痰培养标本：检查痰液中的致病菌，为选择抗生素提供依据。

3.24小时痰标本：检查24小时的痰量，并观察痰液的性状，协助诊断或作浓集结核杆菌检查。

（二）采集方法

1.常规标本 

1)自行留痰：晨起漱口→深呼吸后用力咳出痰液置于痰盒中

2)无力咳痰：叩击胸背部→集痰器连接吸引器和吸痰管吸痰   

2.痰培养标本

1)自行留痰：晨起漱口→深呼吸后用力咳出痰液置于无菌痰盒

2)无力咳痰：同常规标本收集  

3.24h痰标本 

晨起漱口后（7：00am）第一口痰起至次晨漱口后（7:00am）第一口痰止,24h痰液全部收集在痰盒内 

（三）注意事项

1.如查癌细胞，应用10%甲醛溶液或95%乙醇溶液固定痰液后立即送验。

2.不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中。

3.收集痰液时间宜选择在清晨。

4.作24小时痰量和分层检查时，应嘱患者将痰吐在无色广口瓶内，需要时可加少许石炭酸以防腐。

五、咽拭子标本采集

（一）目的：取咽部及扁桃体分泌物做细菌培养或病毒分离，以协助诊断

（二）方法：用培养管内长棉签擦拭两侧腭弓、咽及扁桃体上分泌物  

（三）注意事项

1.做真菌培养时，须在口腔溃疡面上采集分泌物。

2.避免交叉感染。

3.注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检验结果。

4.避免在进食后2小时内留取标本，以防呕吐。

（四）健康教育

1.向患者及家属解释取咽拭子标本的目的，使其能正确配合。

2.指导配合采集咽拭子标本的方法及注意事项。

第十五章 疼痛患者的护理 

第一节 疼痛概述

一、疼痛的概念

疼痛：是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有或潜在的组织损伤。 

疼痛有双重含义: 痛觉和痛反应。

二、疼痛的原因及发生机制

疼痛的原因：温度刺激、化学刺激、物理损伤 、病理改变、心理因素 

发生机制：在各种伤害性刺激下，机体受损部位释放某些致痛物质（组胺、5-羟色胺、乙酰胆碱、前列腺素等） 作用于痛觉感受器，使之产生痛觉冲动，沿传入神经传导至脊髓，通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行传至丘脑，投射到大脑皮质，引起疼痛。

三、疼痛的分类

（一）按疼痛病程分

1.急性痛：突然发生，有明确的开始时间，持续时间较短。

2.慢性痛：疼痛持续3个月以上，具有持续性、顽         固性和反复性的特点。

（二）按疼痛程度分

1.微痛：似痛非痛，常无其他感觉复合出现。

2.轻痛：程度轻微，范围局限，个体能正常生活，睡眠不受干扰。

3.甚痛：程度明显、较重，合并痛反应，睡眠受干扰。

4.剧痛：程度剧烈，痛反应剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。

（三）按疼痛性质分

1.钝痛：酸痛、胀痛、闷痛等。

2.锐痛：刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛、爆裂样痛等。

3.其他：如跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等。

（四）按疼痛起始部位及传导途径分

1.皮肤痛：疼痛刺激来自体表。 

2.躯体痛：是指肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织引起的疼痛。

3.内脏痛：是因内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激等引起。

（五）按疼痛起始部位及传导途径分

1.牵涉痛：即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位也发生痛感。

2.假性痛：指去除病变部位后仍感到相应部位疼痛。

3.神经痛：为神经受损所致，表现为剧烈的灼痛和酸痛。

（六）按疼痛的部位分  

最常见的有:头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、骨痛、关节痛、肌肉痛等。

（七）按疼痛的系统分

神经系统疼痛、血液系统疼痛、 消化系统疼痛、泌尿系统疼痛、免疫系统疼痛等          

四、疼痛对个体的影响

1.精神心理方面的改变：抑郁、焦虑 、愤怒、恐惧 

2.生理反应：血压升高、心率增快、呼吸频率增快 

3.神经内分泌及代谢反应：血糖上升

4.生化反应：生化紊乱等

5.行为反应：语言反应、躯体反应

第二节 影响疼痛的因素

客观因素：年龄、信仰与文化 、环境变化与社会支持、行为作用、医源性因素

主观因素：过去的经验 、注意力、情绪因素、对疼痛的态度 

第三节 疼痛的护理

一、疼痛的护理评估

（一）评估的内容

对疼痛的评估应采用综合性评估

除患者的一般情况（性别、年龄、职业、诊断、病情等）和体格检查外，还应评估疼痛病史、社会心理因素、医疗史及镇痛效果等。 

1.疼痛病史

2.社会心理因素：家属和他人的支持情况；镇痛药物使用情况； 精神病史和精神状态；

镇痛不足的危险因素等。

3.医疗史

4.镇痛效果的评估：主要依据是患者的主诉

（1）百分比量表:从0～100代表从无缓解到完全缓解 

（2）4级法:包括完全缓解、部分缓解、轻度缓解、无效四级 

（二）评估方法

1. 交谈法 

2. 观察与临床检查 

3. 疼痛程度的评估 

（1）数字评分法(NRS) 

（2）文字描述评定法(VDS) 

（3）视觉模拟评分法(VAS) 

（4）面部表情疼痛评定法(FPS) 

（5）按WHO的疼痛分级标准进行评估：

1)0级：指无痛。

2)1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。

3)2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。

4)3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。

（6）Prince-Henry评分法：主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。

1)可分为5个等级，0～4分，其评分方法为：

2)0分:咳嗽时无疼痛。

3)1分:咳嗽时才有疼痛发生。

4)2分:安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。

5)3分:静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。

6)4分:静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。 

（三）评估的记录 

护士完成的住院患者的护理记录

门诊患者完成的自我护理记录

记录内容：应突出疼痛的时间，疼痛程度、部位、性质，镇痛方法和时间，疼痛缓解程度及疼痛对睡眠和活动的影响等方面。 

二、疼痛的护理原则

1.全面、正确、持续地评估患者的疼痛； 

2.消除和缓解疼痛；

3.协助病因治疗和及时正确用药；

4.社会心理支持和健康教育。

三、疼痛的护理措施

（一）减少或消除引起疼痛的原因 

（二）合理运用缓解或解除疼痛的方法 

 1.药物止痛 

（1）镇痛药物的分类 

阿片类镇痛药:如吗啡、哌替啶、芬太尼等。

非阿片类镇痛药:如水杨酸类药物、苯胺类药物，非甾体抗炎药等。

其他辅助类药物:如激素、解痉药、维生素类药物、局部和抗抑郁类药物等。 

（2）镇痛药物的常见给药途径

口服给药法、经皮肤给药法、皮下注射给药法、直肠给药法、肌内注射法、静脉给药法  

（3）三阶梯镇痛疗法

1)目的：逐渐升级，合理应用镇痛剂来缓解疼痛。 

2)原则：口服给药、按时给药、按阶梯给药、个体化给药、密切观察药物不良反应及宣教。 

3)内容：

第一阶梯：使用非阿片类镇痛药物，主要适用于轻度疼痛的患者。 

第二阶梯：选用弱阿片类镇痛药物，主要适用于中度疼痛的患者。 

第三阶梯：选用强阿片类镇痛药物，主要用于重度和剧烈癌痛的患者。 

（4）患者自控镇痛泵的应用

患者自控镇痛泵(PCA) 患者疼痛时，通过由计算机控制的微量泵主动向体内注射设定剂量的药物，符合按需镇痛的原则，既减少了医护人员的操作，又减轻了患者的痛苦和心理负担。

2. 物理止痛 

指应用各种人工的物理因子作用于患病机体，引起机体的一系列生物学效应，使疾病得以康复。

物理因子可分成两大类:大自然的物理因子和人工产生的物理因子。

3. 针灸止痛

根据疼痛的部位，针刺相应的穴位，使人体经脉疏通、气血调和，以达到止痛的目的。 

4.经皮神经电刺激疗法（TENS）

经皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体，利用其所产生的无损伤性镇痛作用，来治疗疼痛为主疾病的电刺激疗法称为经皮神经电刺激疗法。

主要用于治疗慢性疼痛

三、疼痛的护理措施

1.提供社会心理支持：告知对疼痛的情绪反应是正常的；提供情感支持，帮助认识疼痛需要讲出来；

告知会有可行的办法来控制疼痛；必要时帮助获得治疗并提供相关信息，教会应对技能以缓解疼痛，增强个人控制能力。 

2.恰当地运用心理护理方法及疼痛心理疗法

3.积极采取促进患者舒适的措施

4.健康教育：准确描述、客观叙述、用药指导、效果评价指导 

第十六章  病情观察及危重患者的管理 

第一节 病情观察

一、病情观察的概念

1.定义：医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程 

2.意义：

1)为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据

2)有助于判断疾病的发展趋向和转归

3)及时了解治疗效果和用药反应

4)有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等

二、护士应具备的条件

1.观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时 

2.有一定的医学知识，严谨的工作作风

3.有一丝不苟、高度的责任心 

4.有去伪存真、详细分析、反复验证的能力 

5.敏锐的观察能力 

6.要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 

三、病情观察的方法：视诊、听诊、 触诊、叩诊、嗅诊、其他

四、病情观察的内容

1.一般情况的观察：发育与体型、饮食与营养状态、面容与表情、体位、姿势与步态 、皮肤与黏膜 

2.生命体征的观察

3.意识状态的观察：意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态  

分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅、深昏迷）

格拉斯哥昏迷评分量表（GCS） ：睁眼反应、语言反应、运动反应

4.瞳孔的观察：瞳孔的形状、大小与对称性。正常情况下，直径2～5mm，调节反射两侧相等 

（1）变小：<2mm，单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒

（2）变大：>5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态

5.心理状态的观察

6.特殊检查或药物治疗的观察

7.其他方面的观察（睡眠情况、自理能力）

第二节 危重症患者的管理

一、抢救工作的组织管理

1.建立责任明确的系统组织结构

2.制定抢救方案 

3.做好核对工作

4.及时、准确做好各项记录

5.安排护士参加医生的查房、会诊、病例讨论

6.抢救室内抢救器械和药品管理

7.抢救用物的日常维护

设备管理：抢救室、抢救床、抢救车

常用急救药品

（一）危重患者的病情监测 

中枢神经系统监测、循环系统监测、呼吸系统监测、肾功能监测、体温监测

（二）保持呼吸道通畅

1.清醒患者：定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出

2.昏迷患者：应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅

3.呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等

（三）加强临床基础护理

1.维持清洁 

2.协助活动

3.补充营养和水分 

4.维持排泄功能

5.保持导管通畅 

6.确保患者安全

（四）危重患者的心理护理 

1.表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受 

2.在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 

3.对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的

4.保证与患者的有效沟通 

5.鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 

6.尽可能多地采取“治疗性触摸” 

7.鼓励家属及亲友探视患者

第三节 常用急救技术

一、心肺复苏技术

（一）概念

1.心肺复苏 (CPR）：是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停搏，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。

2.基础生命支持技术 (BLS)：又称为现场急救，是指在事发的现场，对患者实施及时、有效的初步救护，是专业或非专业人员进行徒手抢救，分为判断技能和支持/干预技术两个方面，一旦判断患者呼吸、心跳停止，应立即实施抢救。 

（二）呼吸心跳骤停的原因：意外事件、器质性心脏病、神经系统病变、手术和麻醉意外、水电解质及酸碱平衡紊乱、药物中毒或过敏 

（三）呼吸心脏骤停的临床表现

突然面色死灰、意识丧失；大动脉搏动消失；呼吸停止；瞳孔散大；皮肤苍白或发绀；心尖搏动及心音消失；伤口不出血 

（四）基础生命支持技术

1.目的：通过实施基础生命支持技术，建立患者的循环、呼吸功能；保证重要脏器的血液供应，尽快促进心跳、呼吸功能的恢复。

2.步骤

（1）识别有无意识 

（2）判断是否有颈总动脉搏动

（3）立即呼救 

（4）摆放心肺复苏体位

（5）胸外心脏按压术：

部位：胸骨中、下1/3交界处（连线法：在胸骨中线与两乳头连线的相交处）

手法及姿势：使胸骨下陷至少5cm（成人）;儿童、婴儿至少下压胸部前后径的1/3，儿童至少5cm，婴儿4cm；>100次/min以上，按压与放松时间之比为1﹕2

（6）打开气道： 清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者应取下 

打开气道方法： 仰头提颏法、仰头抬颈法、双下颌上提法 

（7）人工呼吸： 

口对口人工呼吸法（首选方法）： 

操作：患者口鼻部盖一单层纱布/隔离膜，取头后仰→捏住患者鼻孔→深吸一口气，屏气，双唇包住患者口部，用力吹气，使胸廓扩张→吹气毕，松开捏鼻孔手注意观察胸部复原情况 

频率：8～10 次/min；按压与通气比率为30:2

吹气量：每次呼吸约500～600ml

口对鼻人工呼吸法： 

对象：用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者 

操作：深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气的方法同上 

口对口鼻人工呼吸法： 

对象：适用于婴幼儿 

操作：双唇包住患者口鼻部吹气， 20次/min

3.注意事项

1)患者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动延误时机 

2)按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折 

3)清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅 

4)人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，单人施救按压与呼吸比为30:2；双人施救：成人30:2，儿童和婴儿 15:2，新生儿3:1 

4.播放视频：单人徒手心肺复苏术操作

二、氧气吸入法（详见第八章）

三、吸痰法（详见第八章）

四、洗胃法

洗胃：是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。

（一）目的：解毒；减轻胃黏膜水肿。 

（二）用物准备：按医嘱根据毒物性质准备洗胃溶液,约10000～20000ml，温度25～38℃ 

（三）常用洗胃溶液：

1.口服催吐法 

1)协助患者取坐位，有义齿者取下 

2)围好围裙置污物桶于患者坐位前或床旁 

3)指导患者每次饮液量约300～500ml

4)自呕或/和用压舌板刺激舌根催吐 

5)反复自饮、催吐，直至吐出的灌洗液澄清无味

2.电动吸引器洗胃 

1)接通电源，检查吸引器功能，安装灌洗装置

2)插好洗胃管后，开动吸引器，负压宜保持在13.3kPa左右，吸出胃内容物

3)关闭吸引器，灌注洗胃液300～500ml后；再开动吸引器吸出灌入的液体 

4)反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止

3.全自动洗胃机洗胃

1)通电，检查机器功能完好，并连接各种管道

2)插洗胃管，连接洗胃管

3)按“手吸”键，吸出胃内容物；再按“自动”键，机器即开始对胃进行自动冲洗，直至洗出液澄清无味为止

（五）注意事项

1.注意了解患者中毒情况

2.准确掌握洗胃禁忌证和适应证 

（1）适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等 

（2）禁忌证：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等

3.急性中毒患者，应紧急采用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收。

4.当中毒物质不明时，洗胃溶液可选用温开水或生理盐水。待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。

5.洗胃过程中应随时观察患者的面色、生命体征、意识等；警惕洗胃并发症的发生

6.注意患者的心理状态、合作程度及对康复的信心

7.洗胃后注意患者胃内毒物清除状况，中毒症状有无得到缓解或控制

（六）播放视频：全自动洗胃机洗胃法操作

五、人工呼吸器

（一）概念：人工呼吸器是进行人工呼吸最有效的方法之一，可通过人工或机械装置产生通气，对无呼吸患者进行强迫通气，对通气障碍的患者进行辅助呼吸。

（二）目的：维持和增加机体通气量；纠正威胁生命的低氧血症。 

（三）用物准备：简易人工呼吸器 （由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管组成）、人工呼吸机（分定压型、定容型、混合型等）必要时准备氧气装置。

（四）步骤：

1.简易呼吸器：患者取适当体位→抢救者站于患者头顶处，患者头后仰，托起下颌→扣紧面罩，面罩紧扣口、鼻部→挤压呼吸囊：一次挤压可有500ml左右的空气进入肺内，频率16～20次/min 

2.人工呼吸机：调节呼吸机各个预置参数→开机，将呼吸机与患者气道紧密相连→观察病情及呼吸机运行情况→根据需要调节呼吸机各参数；湿化、排痰等 

呼吸机主要参数的设置 

1.向清醒的患者和家属介绍呼吸机使用的目的、方法和必要性，做好卫生宣教工作，保持室内环境卫生

2..告知呼吸机报警出现的原因，避免增加患者和家属的紧张与不安

（六）播放视频：双人心肺复苏术操作（使用简易人工呼吸器）

第十七章  临终护理 

第一节  临终关怀

一、临终关怀的概念和意义

1.定义：临终关怀又称安宁照顾、终末护理等。指由社会各层次人员组成的团队向临终患者及家属提供的生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。 

2.目的：在于使临终患者的生命质量得以提高，能够无痛苦、舒适地走完人生的最后旅途，并使家属的身心得到维护和增强。

3.临终关怀的意义：对临终患者的意义、对患者家属的意义、对医学的意义、对社会的意义

二、临终关怀的发展

国外：现代的临终关怀创始于20世纪60年代，创始人是桑德斯（D.C.Saunders）。1967年桑德斯博士在美国创办“圣克里斯多福临终关怀院”，被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。

中国：1988年7月，我国天津医学院（现天津医科大学）在美籍华人黄天中博士的资助下，成立了中国第一个临终关怀研究中心。 

中国的临终关怀事业的发展大体经历了三个阶段： 理论引进和研究起步阶段、宣传普及和专业培训阶段 、学术研究和临床实践全面发展阶段 

三、临终关怀的研究内容

1.临终患者及家属的需求：临终患者、临终患者家属的需求 

2.临终患者的全面照护 

3.临终患者家属的照护  

4.死亡教育：死亡教育是探讨生与死的一个教学过程。包括一切涉及濒死与死亡问题的知识与领域，分为三大类，即死亡的本质、对待濒死和死亡的态度及情绪及对残废与濒死的调适处理。

5.临终关怀的模式 

四、临终关怀的理念和组织形式

（一）理念

1.以照料为中心 

2.维护人的尊严和权利 

3.提高临终患者生命质量 

4.加强死亡教育以使其接纳死亡 

5.提供全面的整体照护 

（二）组织形式

1.的临终关怀院 

2.附设临终关怀病房 

3.居家式临终关怀 

4.癌症患者俱乐部

五、临终关怀机构的基本服务项目

1．姑息性医疗照护 

2．临终护理 

3．临终心理咨询和辅导 

4．临终关怀社会服务 

第二节  濒死与死亡

一 、濒死与死亡的定义

濒死：即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。

死亡：传统的死亡概念是指心肺功能的停止。美国布莱克（BLACK）法律辞典将死亡定义为：“血液循环全部停止及由此导致的呼吸，脉搏等身体重要作用的终止。” 

二、 死亡的标准

1968年，在世界第22次医学大会上，美国哈佛医学院特设委员会发表报告，提出了新的死亡概念。

即脑死亡（brain death），“脑功能不可逆性丧失”作为新的死亡标准，其诊断标准有四点：

  1．无感受性和反应性：对刺激完全无反应，即使剧痛刺激也不能引出反应。

  2．无运动、无呼吸：观察1小时后撤去人工呼吸机3分钟仍无自主呼吸。

  3．无反射：瞳孔散大、固定，对光反射消失；无吞咽反射；无角膜反射；无咽反射和跟踺反射。

4．脑电波平坦

上述四条标准24小时内多次复查后结果无变化，并应当排除两种情况，即体温过低（<32.2℃）和刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的影响，其结果才有意义，即可宣告死亡。

三、死亡过程的分期

医学上将死亡一般分为三期：濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。

1.濒死期：又称临终期。是临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。

2.临床死亡期：是临床上判断死亡的标准，此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。 

3.生物学死亡期：指全身器官，组织，细胞生命活动停止，也称细胞死亡。此期从大脑皮层开始，中枢神经系统及各器官新陈代谢完全停止，出现不可逆变化，无任何复苏的可能。随着生物学死亡期的发展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体等现象

第三节  临终患者及家属的护理

一、临终患者的生理评估及护理

1.临终患者的生理评估：肌肉张力丧失、循环功能衰竭、胃肠道蠕动逐渐、呼吸功能衰竭、知觉改变、意识改变、疼痛。 

2.临终患者的身体护理：改善呼吸功能、减轻疼痛、促进患者舒适、加强营养，增进食欲、减轻感知觉改变的影响、观察病情变化。 

二、临终患者的心理评估及护理

临终患者的心理评估：从获知病情到临终整个阶段的心理反应过程总结为五个阶段：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期。

三、临终患者家属的护理

1.临终患者家属的心理反应

2.临终患者家属的心理压力

3.临终患者家属的护理

1)满足家属照顾患者的需要 

2)鼓励家属表达感情 

3)指导家属对患者生活照顾 

4)协助维持家庭的完整性 

5)满足家属本身生理，心理和社会方面的需求 

第四节  死亡后护理

一、尸体护理

1.目的：使尸体清洁，维护良好的尸体外观，易于辨认。安慰家属，减少哀痛。

2.评估：患者的诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间。尸体清洁程度、有无伤口、引流管等。死者家属对死亡的态度。 

3.准备：环境安静、肃穆、屏风遮挡

4.操作步骤：

1)备齐用物至床旁,屏风遮挡

2)劝家属暂离病房

3)撤去一切治疗用品

4)放床支架,尸体仰卧

5)清洁面部,整理遗容

6)填塞孔道

7)清洁全身→更换敷料

8)穿上衣裤,系识别卡→移尸体于平车→送太平间

9)处理床单位

10)整理病历、办理手续

11)整理死者遗物交家属

5.注意事项：

1)必须先由医生开出死亡通知,并得到家属许可后，护士方可进行尸体护理。

2)在向家属解释过程中，护士应具有同情心和爱心，沟通的语言要体现对死者家属的关心和体贴，安慰家属时可配合使用体态语言会收到良好的效果。

3)患者死亡后应及时进行尸体护理，以防尸体僵硬。 

4)护士应以高尚的职业道德和情感，尊重死者，严肃、认真地作好尸体护理工作。

5)传染病患者的尸体使用消毒液擦洗，并用消毒液浸泡的棉球填塞各孔道，尸体用尸单包裹后装入不透水的袋中，并作出传染标识。 

二、丧亲者的护理

1.丧亲者的心理反应：19年安格乐（Engel）提出了悲伤的过程分为六个阶段：冲击与怀疑期、逐渐承认期、恢复常态期、克服失落感期、理想化期、恢复期 

2.影响丧亲者居丧期悲伤心理的因素

对死者依赖程度和亲密度、患者病程的长短、死者的年龄与家人年龄、家属的文化水平与性格、其他支持系统、失去亲人后的生活改变

3.丧亲者居丧期的护理

1)做好死者尸体护理

2)心理辅导 

3)尽量满足家属的需要

4)鼓励亲属之间相互安慰

5)协助解决实际困难 

6)协助建立新的人际关系 

7)协助培养新的兴趣，鼓励家属参加各种社会活动 

8)对丧亲者的访视 

第十八章 医疗与护理文件

第一节  医疗与护理文件的记录、保管要求

一、常用的医疗与护理文件

1.病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历

2.体温单

3.医嘱单

4.护理记录单：一般患者护理记录、危重患者护理记录

5.病室报告

6.护理病历

二、记录的意义

1.提供患者信息

2.提供教学与科研资料

3.提供评价依据

4.提供法律依据

三、记录的要求：及时、准确、完整、简明扼要、清晰

四、保管的要求

1.文件按规定放置，记录和使用后须放回

2.必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失

3.患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区

4.住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管：体温单、医嘱单、护理记录单长期保存；门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年；病室报告本保存1年。 

5.有权复印部分病历：门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及卫生行政部门规定的其他病理资料

6.发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历 

五、排列顺序 

1.住院患者病案顺序：体温单、医嘱单、入院记录、病史及体格检查、病程记录、会诊记录、各种检验和检查报告、护理记录单、长期医嘱执行单、住院病历首页、门急诊病历

2.出院患者病案顺序：住院病历首页、出院或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录、会诊记录、各种检验/检查报告、护理记录单、医嘱单、体温单

第二节  医疗与护理文件的书写

一、体温单

（一）眉栏填写

1.用蓝/黑钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目 

2.填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日 

3.“住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院 

4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到14天为止

（二）40～42℃之间填写

用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用24小时制

（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制

1.体温曲线的绘制

1)口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○” 

2)相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接 

3)体温不升时，可将“不升”二字写在35 ℃ 线以下

2.脉搏曲线的绘制

脉搏短绌时，心率用红“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满

3.呼吸曲线的绘制

1)也可以用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方 

2)使用呼吸机的患者以黑笔画

（四）底栏填写

1)用蓝/黑钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位

2)大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，人工肛门记“☆”，灌肠符号用“E”表示，12/E

3)尿量：记前一日的总量

4)出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量

5)体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次 

6)身高：以cm计算填写，新入院应记

7)血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住院者每周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后

8)其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记录管路情况等

二、医嘱单

医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行

医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据 

（一）医嘱的内容;日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量、用药途径、时间）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名

（二）医嘱的种类

1.长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效

2.临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次

3.备用医嘱：

(1)长期备用医嘱（prn）：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间；哌替啶50mg im q6h prn 

(2)临时备用医嘱（sos）：为12小时内有效，病情需要时才执行

（三）与医嘱相关的表格

医嘱记录单\\长期医嘱单\\临时医嘱单\\各种执行卡\\服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单\\长期医嘱执行单

（四）医嘱的处理

1.处理原则：先执行，后转抄；先急后缓；先临时后长期；医嘱执行者应签全名。

2.处理方法

（1）长期医嘱：医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名；护士分别转抄其至各种执行单上，执行长期医嘱后，在长期医嘱单上注明执行时间、签全名。

（2）临时医嘱：医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名；立即执行的医嘱，护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名；有限定时间的应及时转抄至临时治疗本或记录本上。

（3）备用医嘱：

1)长期备用医嘱：医生开写长期备用医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名；护士每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名。

2)临时备用医嘱：医生开写临时备用医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名；护士执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名；过时未执行，护士则用红笔在该项医嘱栏内写“未用”。 

（3）停止医嘱

1)医生开写停止医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名。

2)护士将相应执行单上的有关项目注销，注明停止日期和时间。

3)在医嘱单原医嘱后，填写停止日期和时间，执行栏内签全名。

（4）重整医嘱

适用于：长期医嘱单超过3张，医嘱调整项目较多，手术、分娩或转科后

1)重整医嘱由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一红横线，红线下用红笔写“重整医嘱”/ “术后医嘱” / “分娩医嘱” / “转入医嘱” ；再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下；抄录毕核对无误后签全名

2)护士核对无误后在整理后的有效医嘱执行栏内签全名

3.注意事项

1)医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱

2)对有疑问的医嘱应查询清楚后执行

3)医嘱应每班、每日查对，每周总查对一次，查对后注明查对时间、签全名

4)凡需要下一班执行的临时医嘱要，并在护士记录上注明

5)凡写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第2个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名

三、出入液量记录单

心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌握病情、确定治疗很重要 

（一）记录目的

了解病情、协助诊断、决定治疗方案的依据

常用于：大面积烧伤、大手术后、心脏病、肾病、肝硬化、腹水、休克            

（二）记录内容

摄入量：饮水量、食物含水量、输入的液体量

排出量 ：尿量、大便量、呕吐量、咳血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量、伤口渗出量

（三）记录方法

1)眉栏用蓝/黑钢笔填写

2)7am～7pm用蓝钢笔填写， 7pm～7am用红钢笔填写

3)记录均以ml为单位

4)记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行

5)每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结，并用蓝钢笔将24小时总出入量填写在体温单的相应栏内

四、特别护理记录单

危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果 

（一）记录内容：患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等

（二）记录方法

1)眉栏用蓝钢笔填写

2)7am～7pm用蓝钢笔填写， 7pm～7am用红钢笔填写

3)及时准确的记录患者的生命体征、出入量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字

4)病情及处理栏内详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名

5)每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结 

6)患者出院或死亡后应归入病案保存

五、病室（）报告

由值班护士书写的书面报告，其内容为值班期间病室的情况及患者动态变化 

(一)书写要求

1)应在经常巡视和了解病情的基础上书写

2)书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出

3)字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写 

4)填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理 

5)对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标记“*”或“危” 

6)注明页数后签名，护士长应每班检查，符合质量后签全名 

（二）书写顺序

顺序：根据下列顺序，按床号先后书写

1)先填写当日离开病室的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)

2)再写进入病室的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)

3)最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者 

（三）内容

1.出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间 

2.新入院或转入的患者：入科时间，患者主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等 

3.危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等 

4.已手术的患者：施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室后情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅，输液、输血及镇痛药的应用等

5.预手术、预检查和待行特殊治疗的患者：须注意事项、术前用药和准备情况等 

6.产妇 ：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况 

7.老年、小儿和生活不能自理的患者：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理

六、护理病历

1.入院评估表：用于对新入院患者进行的初步护理评估，找出患者的健康问题 

2.住院评估表：及时、全面掌握患者病情的动态变化 

3.护理计划单：对患者实施整体护理的具体方案

4.护理记录单：运用护理程序的方法为患者解决问题的记录

5.健康教育计划单：制定和实施帮助患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划下载本文