全院抽查运行病历35份和归档病历35份。具体问题已经分别将各科室的《病历书写质量检查持续改进记录》反馈到各科室，并要求各科室针对具体存在问题，写出原因分析和整改措施，提交质控科。其中住院病案首页、住院病历、首次病程记录与体温单的入院时间不一致情况未按丙级病历计。各科室分别存在的问题汇总如下：

1.外科1：检查运行病历10份和归档病历10份，其中甲级病历16份，丙级病历4份，病历甲级率为：80%。

具体问题：复制粘贴其他病人的病历记录，病程记录记录时间错误；入院时将中间诊断、最后诊断全部记录。X线平片诊断和初步诊断“左、右不符”；超过24小时未完成住院病历；病案首页、病历记录与体温单上入院时间不符；住院病历自检评价表中记录的扣分处与病历中存在的问题不符，表单上病历终审者签名应该为病历质控医师签名；病案首页未填写切口类别及切口愈合等级、手术级别；手术风险评估单上手术切口分类为II类，与手术记录内容不符，患者为开放性伤口，手术中有切除坏死组织，手术切口分类应为III类；高值耗材知情同意书，医师、患者均未签名；患者签字的前后字体不统一，无患者压手印，未写明患者家属代签。

2.内科1：检查运行病历10份和归档病历10份，其中甲级病历18份，丙级病历2份，病历甲级率为：90%。

具体问题：辅助检查提示的诊断未做临床诊断。首次病程记录、病程记录未按时打印签字；外院的辅助检查未记录具体检查时间；现病史中与疾病或者疾病并发症相关的阴性体征未描述；知情同意书、谈话签字中患者签字的几种字体不一样，有家属代签字并且无压手印。住院病历、首次病程记录、护理体温图的入院时间、记录时间前后不符矛盾。

3.内科2：检查运行病历10份和归档病历10份，其中甲级病历19份，丙级病历1份，病历甲级率为：95%。

具体问题：现病史记录门诊医生查体摄X光片示“糖尿病”，逻辑不通；入院时将中间诊断、最后诊断全部记录。病程记录复制粘贴其他病历记录内容；住院病案首页、体温单的入院时间不一致。病程记录、治疗原则有的记录不准确。

4.骨科：检查运行病历10份和归档病历10份，其中甲级病历17份，丙级病历3份，病历甲级率为：85%。

具体问题：切口分期、分类记录不清楚；诊疗计划治疗原则不准确；化验结果异常病程记录中无分析。病程记录复制粘贴其他病历记录内容；请内科会诊的目的不明确；入院时将中间诊断、最后诊断全部记录；病程记录无页码，有相同内容页。

5.内科3：检查运行病历10份和归档病历10份，其中甲级病历18份，丙级病历2份，病历甲级率为：90%。

具体问题：住院病历的一般项目内容记录错误。入院时将中间诊断、最后诊断全部记录，复制粘贴其他病历记录内容。

6.麻醉科：抽查归档病历4份，2份不合格。合格率50%。

具体问题：麻醉同意书无患者本人签字，也无压手印。

7.ICU：监护病房记录中有“3小时36分入2100ml,尿ml”记录不完整。

1.尽快将全院统一病历模版上传HIS系统，各科室自行更新科室和个人病历模版，以医院模版为标准。停用不符合《病历书写规范（卫生部2010版）》的病历模版。

2.尽快将医患沟通记录书写要求进行培训并上传HIS系统使用。

3.分层、分科针对病历书写具体问题进行培训，持续强化病历重要性的意识。

4.加强病历三级质控检查，发现问题及时反馈，跟踪落实整改情况，进行效果评价。

5.整理病历书写规范手册（有病历书写要求和举例）。

1.病历记录复制粘贴其他病历内容仍然存在。

2.各种知情同意书（知情谈话记录）仍有无患者本人签字，也无压手印的情况。

3.各种病历记录仍有记录时间前后不一致的情况。