（规范性附录）
| 勘查组织单位 | 勘察单位 | 填写参与勘查的单位 | 编号 | 填写勘查单号，如：001，一张不够时增加编号。 | |||
| 勘察负责人 | 填写作业单位参加现场勘查的负责人姓名。 | ||||||
| 勘察人员 | 填写所有参加现场勘查的人员单位名称及人员姓名（人员姓名由本人签名）。 | ||||||
| 勘察的线路或设备的双重名称（多回应注明双重称号）： 填写本张现场勘查记录表涉及的线路或设备的双重名称。 | |||||||
| 工作任务（工作地点或地段以及工作内容）： 填写本张现场勘查记录表对应的作业任务，复杂的、综合性的、首次开展的、大型的、技术难度高的作业应一项作业任务填写一张记录，其余类作业可按需对应多个作业任务。 如： 工作任务： 10kV局供电大楼配电站10kV高压柜改造工程：1、临时过渡部分：装、拆临时10kV四分路户外开关站1台（含母线PT柜、计量柜），新敷设电力电缆约200米，安装10kV电缆终端头8套、接地制作安装；2、将站内10kV高压柜DKY-1(F)型10台更换为SRM16型12台，拆装高压电度表二块，相关保护定值整定工作。3、拆除原直流系统及控制柜四块，在原基础局部改造新安装GZDW20-65Ah/220V型直流系统（两块屏组成）。4、更换10kV高压柜进、出电缆YJV22-8.7/10-3×120 150米，电缆头制作安装；更换直流屏电源电缆ZRC-YJV-0.6/1 4×16 110米；新敷设二次电缆约260米，二次电缆接入。5、相关电气设备调试及站内局部土建改造完善工作。 | |||||||
| 现场勘察内容 | 1.需要停电的范围: 填写本张现场勘查记录表对应的作业任务所需停电范围。 如：本次改造工作分九次停电工作： 第一次停电工作停电范围：10kV局供电大楼配电站10kV室内开关站备用01B开关； 第二次停电工作停电范围： 1、10kV局供电大楼配电站10kV室内开关站10kVⅡ段母线02B开关至10kV局供电大楼配电站10kVⅡ段母线040开关段；2、10kV局供电大楼配电站临时过渡户外开关站020开关； 第三次停电工作停电范围：1、10kV局供电大楼配电站10kV1号变压器；2、10kV局供电大楼配电站10kV1号变压器10kV侧001开关；3、10kV局供电大楼配电站10kV临时过渡户外开关站备用001开关； 第四次停电工作停电范围1、10kV局供电大楼配电站10kV2号变压器；2、10kV局供电大楼配电站10kV2号变压器10kV侧002开关3、10kV局供电大楼配电站10kV临时过渡户外开关站备用002开关； 第五次停电工作停电范围： 1、10kV局供电大楼配电站10kV室内开关站10kVⅠ段母线01A开关至10kV局供电大楼配电站10kVⅠ段母线050开关段；2、10kV局供电大楼配电站10kVⅠ、Ⅱ段母线。 第六次停电工作停电范围：1、10kV局供电大楼配电站10kV室内开关站备用01A开关； 2、10kV局供电大楼配电站10kV室内开关站备用02B开关至10kV局供电大楼配电站临时过渡户外开关站020开关段； 第七次停电工作停电范围：1、10kV局供电大楼配电站10kV1号变压器；2、10kV临时过渡户外开关站10kV1号变压器10kV侧001开关；3、10kV局供电大楼配电站10kVⅢ段母线备用001开关； 第八次停电工作停电范围：1、10kV局供电大楼配电站10kV2号变压器；2、10kV临时过渡户外开关站10kV2号变压器10kV侧002开关；3、10kV局供电大楼配电站10kVⅣ段母线备用002开关； 第九次停电工作停电范围：10kV局供电大楼配电站10kV室内开关站10kV 01B开关至10kV局供电大楼配电站10kV临时过渡户外开关站010开关段 | ||||||
| 2.保留的带电部位: 填写本张现场勘查记录表对应的作业任务工作地点周边保留的带电部位。 | |||||||
| 3.作业现场的条件、环境及其他危险点:如： 1、触电 2、挤压；3、跌落；4、火灾；5、其他； | |||||||
| 4.应采取的安全措施： 填写本张现场勘查记录表对应的作业任务应采取的安全措施，一般性的安全措施不必重复填写。 | |||||||
| 5.附图与说明： 文字描述现场安全注意事项不 | |||||||
| 6.需增加的工作内容： 填写本张现场勘查记录表对应的停电设备可配合开展的未在原计划工作任务中的缺陷处理、反措等工作内容。 | |||||||
