1.目的

为提高病案首页数据质量，推进医院规范化、精细化、信息化管理，制定本规定。

2.适用范围

全院医务人员及有关业务人员病案首页填写遵循本规定。

3.定义

病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息。

4.内容

4.1 基本要求

4.1.1病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

4.1.2 临床医师及各类信息采集录入人员，按照规定的格式和内容及时、完整、准确填报，并对填写内容负责。

4.1.3除系统自动生成项以外，所有项目均为必填项，缺省项填写“—”。

4.1.4病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，依据应在病历中可追溯；编码库使用国家临床版2.0疾病诊断编码（ICD-10）、国家临床版3.0手术操作编码（ICD-9-CM3）、国家临床版2.0肿瘤形态学编码（M码）。

4.1.5住院病案首页应及时完成，在首页审核系统提交后，方可执行患者出院医嘱。

4.2 各项目填写说明

4.2.1 病案号：为患者住院病案设置的唯一性编码。同一患者多次住院使用同一病案号。

4.2.2 医疗付费方式：1.1 本市城镇职工基本医疗保险；1.2 外埠城镇职工基本医疗保险；2.1 本市城乡居民基本医疗保险；2.2 外埠城镇居民基本医疗保险4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险：生育保险、工伤保险、农民工保险等；9.其他。

4.2.3 健康卡号：暂不填写，目前为缺省项“—”。

4.2.4“第N次住院”：患者在本院住院诊治的次数。

4.2.5 姓名：患者本人在户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。

4.2.6 性别：1男；2女；0未知的性别；9未说明的性别。

4.2.7 出生日期：患者出生当日的公历日期（有身份证号码者以身份证号码为准）。

4.2.8 年龄：患者入院时按照公历日期计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写岁数；实足年龄不足1周岁的、按照实足天龄的相应整数填写；从出生到 28 天为新生儿期。出生日为第0 天。

4.2.9 国籍：患者所属国籍，《世界各国和地区名称代码》（CB/T2659-2000）标准。

4.2.10 出生地：患者出生时所在地点的省、自治区或直辖市、市、地区或县和区的名称。

4.2.11 籍贯：患者祖居地或原籍所在地的省、自治区或直辖市、市、地区或县和区的名称。

4.2.12 民族：指患者所属民族，《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》（GB/T3304- 1991）标准。

4.2.13 身份证件类别、证件号

4.2.13.1 身份证件类别。分为：01.居民身份证；02.居民户口簿；03.护照；04.军官证；05.驾驶证；06.港澳居民来往内地通行证；07.居民来往内地通行证；99.其他法定有效证件。

4.2.13.2 证件号：指患者身份证件上唯一法定标识号码。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

4.2.14 职业：患者当前从事的职业类别，《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4-2003）标准。

4.2.15 婚姻：患者在入院时的婚姻状态：10.未婚；20.已婚；30.丧偶40.离婚；90.其他。

4.2.16 现住址、电话、邮编

4.2.16.1 现住址：患者近半年的常住地址。填写现在的省（自治区、直辖市），市（地区、州），县（市、区），乡（镇、街道），村或城市的街、路、里、弄等名称。

4.2.16.2 电话：患者本人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。

4.2.16.3 邮编：患者近半年的常住地址的邮政编码。

4.2.17 户口地址、邮编

4.2.17.1 户口地址：患者户籍登记所在地址。填写患者户口所在的省（自治区、直辖市），市（地区、州），县（市、区），乡（镇、街道），村或城市的街、路、里、弄等名称。

4.2.17.2 邮编:患者户籍登记所在地址的邮政编码。

4.2.18 工作单位、地址、电话、邮编（学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构）

4.2.18.1 工作单位：患者在入院时所在的工作单位名称。

4.2.18.2 地址：患者入院时所在的工作单位地址。填写患者所在工作单位的省（自治区、直辖市），市（地区、州），县（市、区），乡（镇、街道），村或城市的街、路、里、弄等名称。

4.2.18.3 单位电话：患者入院时所在工作单位的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。

4.2.18.4 邮编：患者入院时所在工作单位地址的邮政编码。

4.2.19 联系人姓名、关系、地址、电话

4.2.19.1 联系人姓名：联系人在户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称，联系人不得填写患者本人。

4.2.19.2 联系人与患者关系：《家庭关系代码》国际标准（GB/T4761-2008）二位数字代码。

4.2.19.3 地址：联系人当前常住地址或工作单位地址。填写联系人当前常住地址或工作单位所在的省（自治区、直辖市），市（地区、州），县（市、区），乡（镇、街道），村或城市的街、路、里、弄等名称。

4.2.19.4 电话：联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。

4.2.20 入院途径：1．急诊；2、门诊；3、转院；9、其他。

4.2.21 新生儿出生体重、新生儿入院体重（新生儿期：从出生到28天，出生日为第0天）

4.2.21.1 新生儿出生体重（★新生儿期住院的患儿和产妇病历必须填写）：患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，要求精确到10克，多胎分娩者填写体重最轻的新生儿体重。

4.2.21.2 新生儿入院体重（★新生儿期住院的患儿要求填写）：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

4.2.22 入院时间、入院科别、病房

4.2.22.1 入院时间：患者办理入院手续后实际入住病房的公历日期和时间。

4.2.22.2 入院科别：患者入院时入住的科室名称

4.2.22.3 病房：患者入院时所入住的病房

4.2.23 转科科别：患者住院期间转科的转入科室名称，超过一次以上的转科，用"→"转接表示。

4.2.24 出院时间、出院科别、病房

4.2.24.1 出院时间：指患者实际办理出院手续时（死亡患者是指其死亡时间）的公历日期和时间。

4.2.24.2 出院科别：指患者出院时的科室名称。

4.2.24.3 出院病房：患者出院时的病房。

4.2.25 实际住院天数：患者实际住院的天数，入院日与出院日只计算一天，当天入出院者按1天计算。

4.2.26 门（急）诊诊断：患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断，进而填写在住院病案首页中的门（急）诊诊断。

4.2.27 出院诊断：患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。包括主要诊断和其他诊断。

4.2.27.1 主要诊断：一般是患者住院的理由，即经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

4.2.27.1.1 主要诊断选择的一般原则

4.2.27.1.1.1 病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

4.2.27.1.1.2 以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

4.2.27.1.1.3 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

4.2.27.1.1.4 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

4.2.27.1.1.5 疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

4.2.27.1.1.6 本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

4.2.27.1.2 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：

4.2.27.1.2.1 急诊手术术后并发症，择期手术术前并发症，根据主要诊断选择总原则确定是否为主要诊断，择期手术术后并发症，作为其他诊断填写。

4.2.27.1.2.2 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按主要诊断选择的原则选择主要诊断。

4.2.27.1.3患者住院的目的是为康复治疗，如果原发病为恢复期（编码Z54），选择恢复期（编码Z54）为主要诊断；如果为后遗症，选择康复治疗（编码Z50）作为主要诊断，后遗症为其他诊断。

4.2.27.1.4肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断∶

4.2.27.1.4.1本次住院针对原发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择原发肿瘤为主要诊断；

4.2.27.1.4.2本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。原发肿瘤明确的，应将原发肿瘤填写在其他诊断中。

本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗、化疗、免疫、靶向等治疗时，选择恶性肿瘤放疗、化疗、免疫、靶向治疗等为主要诊断。

注：本次住院确诊和（或）手术，即使进行了放化疗免疫治疗等，仍选择原发肿瘤为主要诊断。

4.2.27.1.4.3本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

4.2.27.1.4.4妊娠期间的恶性肿瘤∶当妊娠者患有恶性肿瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤作为主要诊断（编码O）。

4.2.27.1.5由于各种原因导致原诊疗计划未执行时

4.2.27.1.5.1未做其他诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断;

4.2.27.1.5.2当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病作为其他诊断。

4.2.27.1.6 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎方位、胎儿分娩情况等。

★当主要诊断或者其它诊断出现O80-O84编码，其它诊断必须有分娩结局（Z37）。

4.2.27.1.7 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。

4.2.27.1.8 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。

4.2.27.1.9 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。

4.2.27.1.10以下诊断不可作为主要诊断。

4.2.27.1.10.1 B95-B97细菌、病毒和其他传染性病原体这些类目不能用作主要编码。当需要标明分类于他处疾病中的传染性病原体时，它们可作为补充或附加编码使用。

4.2.27.1.10.2 分娩的结局（Z37）不可作为主要诊断。

4.2.27.1.10.3 医疗个人史、家族史、术后状态、具有功能性植入物和装置、疾病的临终状态、陈旧性疾病和后遗症不可作为主要诊断。

4.2.27.1.10.4"入院病情"为"4-无"的诊断不可作为主要诊断。

4.2.27.2 其他诊断：除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。

4.2.27.2.1 并发症：是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，有因果关系，后者即为前者的并发症。

4.2.27.2.2 合并症：是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的，无因果关系。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。

4.2.27.2.3填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症;先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病;先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。

4.2.27.2.4仅填写包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括∶需要进行临床评估;或治疗;或诊断性操作;或延长住院时间;或增加护理和（或）监测。

4.2.27.2.5下列情况应写入其他诊断∶入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症;现病史中涉及的疾病和临床表现;住院期间新发生或新发现的疾病;对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。

4.2.27.2.6 除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无须填写;如果针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见应作为其他诊断填写

4.2.27.2.7 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。

4.2.28 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。所有诊断均需填写入院病情。

4.2.28.1 有：对应本出院诊断在入院时就已明确。

4.2.28.2. 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如∶患者因"乳腺恶性肿瘤不排外"或"乳腺癌?"或"乳腺肿物"入院治行因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理论断明确。

4.2.28.3 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。患者入院时处于疾病的窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。例如：社区获得性肺炎的潜伏期，因患者人院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能明确此诊断。患者合并的慢性疾病，经入院后检查新发现的选择“3”。

4.2.28.4 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本次出院诊断的诊断条目。患者出现围手术期心肌梗死，住院期间发生医院感染等。只有在住院如间新发生情况，才能选择此项。

4.2.29 损伤、中毒的外部原因，国家临床版2.0疾病诊断编码（ICD-10）（★出院诊断中的主要诊断为损伤、中毒时必须填写）

4.2.30 病理诊断、疾病编码、病理号（★首次在我院确诊肿瘤的患者必须填写）

4.2.30.1 病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。

4.2.30.2 疾病编码：国家临床版2.0肿瘤形态学编码。

4.2.30.3 病理号：病理标本编号

4.2.31 药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。

4.2.32 死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。分为1.是2.否。非死亡患者填写“—”

4.2.33 血型：在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型（★当次住院输血患者必须填写ABO血型）。

4.2.33.1 血型：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。

4.2.33.2 “Rh”：1.阴2.阳3.不详4.未查。

如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，按照“未查”填写。

4.2.34 护理级别、天数

4.2.34.1 护理级别：指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施的不同级别护理。分为：1.特级护理；2.Ⅰ级护理；3.Ⅱ级护理；4.Ⅲ级护理。

4.2.34.2 天数：患者住院期间实施相同护理等级的天数之和。

★特级护理单位为“小时”，填写方式以分数形式表示：分数的整数部分代表特级护理天数，分数的分母为24，分子为不足24小时的小时数。如“4/24天”代表特级护理为4小时,“1 4/24天”代表特级护理为1天4小时。

4.2.35 签名:要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和主任（副）主任医师。（★需签名人员均需电子签名，纸质病案首页签名遵守医院的实时规定）

4.2.35.1 科主任：指患者出院时所在科室的科主任。如有特殊情况可指定主管病区的负责医师代签。

4.2.35.2 医疗组长：指患者所在医疗组负责医师。如有特殊情况可以指定医疗小组的医师代签。

4.2.35.3 主任（副）主任医师：指患者出院时所在医疗组的主任（副）主任医师

4.2.35.4 主治医师：患者出院时所在医疗组的主治医师

4.2.35.5 住院医师：患者出院时所在医疗组具体负责诊治的住院医师（含已取得执业医师证的研究生）。

4.2.35.6 责任护士：患者出院当日为患者提供护理服务的责任护士。

4.2.35.7 进修医师：在患者出院时所在医疗组进修并参与患者诊治的进修医师。

4.2.35.8 实习医师：患者出院时所在科室实习并参与患者诊治的实习医师（含未取得执业医师证的研究生）。

4.2.35.9 编码员：负责病案诊断、手术编码审核的具有相应资质的工作人员。

4.2.36 病案质量、质控医师、质控护士、质控日期：

4.2.36.1 病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果：1.甲2.乙3.丙，由质控医师填写。

4.2.36.2 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。

4.2.36.3 质控护士：对病案终末质量进行检查的护士。

4.2.36.4 质控日期：质控医师对病案终末质量进行检查及评价的日期。

4.2.37 手术及操作编码、手术及操作日期、手术及操作名称

4.2.37.1 手术及操作编码：本次住院的主要手术和操作编码。

4.2.37.2 手术及操作日期：本次住院开始实施手术及操作时的日期。

4.2.37.3 手术及操作名称：手术及非手术操作，包括诊断及治疗性操作名称。

主要手术操作选择：多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术。

填写顺序：主要手术操作填写在手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作，后依时间顺序逐行填写其他操作。

4.2.38 手术级别（★必须填写相应级别）

4.2.38.1 一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低；

4.2.38.2 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度；

4.2.38.3 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大；

4.2.38.4 四级手术：指风险高、过程复杂、难度大。

4.2.39 手术类型（★必须填写相应类型）

根据病情急缓和手术时间，分为：1.择期手术；2.急诊手术；3.限期手术。

4.2.40 手术及操作人员

4.2.40.1 术者：为患者实施手术及操作的主要执行人员

4.2.40.2 Ⅰ助：协助手术者完成手术及操作的第1助手

4.2.40.3 Ⅱ助：协助手术者完成手术及操作的第2助手

4.2.41 切口愈合等级（★必须填写相应等级）

愈合等级“其他”：出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

4.2.42 麻醉方式、麻醉医师

4.2.42.1麻醉方式：为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法（CV 06.00 103）。

4.2.42.2 麻醉医师：对患者实施麻醉的医师。

4.2.43 是否为日间事术：1.是，2，否。

4.2.44有创呼吸机使用时间：患者使用有创呼吸机时间的总和，间断使用有创呼吸机的患者按照计时间总和填写。

4.2.45 临床路径入径、完成、变异情况

4.2.45.1 入径情况：患者是否纳入临床路径进行诊疗服务，分为：1.是；2.否。

4.2.45.2 完成情况：入径患者是否按临床路径完成了全部诊疗服务，分为：1.完成；2.退出。

4.2.45.3 变异情况：患者在接受临床路径诊疗服务的过程中，是否出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差。分为:1.有；2.无。

4.2.46 颅脑损伤患者昏迷时间

颅脑损伤的患者昏迷时间合计（天、小时、分钟），按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

4.2.47 重症监护病房类型、进出时间、合计时间

4.2.47.1重症监护病房类型∶患者住院期间入住的重症监护病房的名称类别、分为 01心脏重症监护病房（CCU）、02呼吸重症监护病房（RICU）、03 外科重症监护病（SICU）、04新生儿重症监护病房（NICU）、05 儿科重症监护病房（PICU）、06急重症监护病房（EICU）、07内科重症监护病房（MICU）、99 其他。

4.2.47.2进重症监护室时间：患者进入重症监护病房的具体日期和时间。

4.2.47.4 出重症监护室时间：患者退出重症监护病房的具体日期和时间。 

4.2.47.5合计（小时）：患者住在重症监护病房的时长总和。

4.2.48 离院方式：患者本次住院出院的方式。分为：1.医嘱离院；2.医嘱转院；3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院；4.非医嘱离院；5.死亡；9.其他。

4.2.49 是否有出院31天内再住院计划：患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。分为：1.无；2.有，如为2.有，则需要填写目的，如：进行二次手术。

4.3 督导管理

病案管理委员会、院级和科室病案质控小组负责对本规定执行情况进行督导、检查，检查情况及时汇总、分析、反馈、整改，并纳入科室、个人考核。下载本文