一、目的
在我市卫生局的领导和协调下，通过督导和考核，促进我市疾病预防控制中心、脑血管病诊疗中心、社区卫生服务管理中心各自履行脑卒中防治管理工作的职责，并相互配合，协调开展工作，确保社区脑卒中高危人群规范化管理工作按计划规范实施。
二、要求
1.在卫生局统一部署要求下，将脑卒中的防治工作纳入取悦卫生工作的绩效考核。
2.脑血管病诊疗中心和疾病预防控制中心严格按照督导计划和考核要求进行现场督导和考核，及时发现问题并提出解决办法。
3.每次督导和考核后应完成督导和考核报告，并上报市卫生局或疾病预防控制中心。督导和考核意见及时反馈到接受督导和考核的单位，以便及时改进工作。
三、督导和考核工作内容
1.在我市疾病预防控制中心、脑血管病诊疗中心履行职责的情况下，协调开展工作的运转机制情况，人员配备情况。
2.社区脑卒中防治管理工作在协调组的监督、协调和组织管理下正常运行情况。
3.工作计划、督导方案和质量控制方案制定和实施情况。
4.工作制定、运行流程和质量控制程序等规章制度制度和实施情况。
5.各类报表、工作总结、资料图片、会议通知、会议记录等工作文件的收集和保管情况。
6.高危人群的发现、建档、随访管理、转诊、健康教育和健康促进活动开展情况，资料分析利用情况，医护人员对患者传授脑卒中知识的情况，以及医务人员培训等各重要环节工作开展的情况。
7.督导和考核报告的上报、反馈和改进情况。
四、
（一）对脑血管病诊疗中心考核（由卫生局组织实施）
1.负责社区卫生服务中心脑血管病宣传资料内容的提供，并保证其科学性及完整性。
2.负责组织社区医师的临床培训，区域性的培训每年不少于2次，每家社区医院参加不少于2人，每次培训总人员不少于20仍、
3.在现有基础上，进一步组织“中心”与“窗口”临床医师配对合作，及时处理社区临床工作中的实际问题。
4.指导、参与、开展社区公众教育每年不少于10次。
5.指导、检查卒中高危人群的筛查、处置和管理卒中后的患者的双向转诊制度的实施，病逐步实施绩效考核。
（二）对疾病预防控制中心考核（由卫生局组织实施）
1.协助脑血管病中心实施质量控制检查。
2.每季度抄送卫生局及诊疗中心区域卒中数据动态报表。
（三）对社区卫生服务中心考核（由神经科质控小组组织考核）
完成脑卒中服务窗口建立，确定脑卒中服务窗口责任医生1-3名。
脑卒中服务窗口责任医生及预防保健医生接受诊疗中心及疾控的培训，培训出勤率达到100%。
社区卫生服务中心对“脑卒中服务窗口”需要有明确标识，有卒中防治知识的科普宣传，宣传率达到100%。
对周边街道或居委会的脑血管病防治知识的公众教育，每年不少于2次。
明确标识脑卒中高危人群筛选要求、处置流程，转诊要求及流程。
明确标识脑卒中后患者的评估要求及处置流程。
7.完成脑卒中高危人群筛查任务，建立脑卒中高危患者档案，进行登记、评估、治疗、转诊。对高危人群有积极的诊断评估（包括：颈动脉超声、颅CT或MRI等筛查），有对血管危险因素的干预措施，抽查合格率≥90%；转诊病人有明确去向登记记录，列入合格范围。在已掌握的脑卒中高危人群中，定期健康教育，形式可以多样，留有登记资料。并在此人群中每年进行一次脑卒中发病记录。
部分二、三级医院报病的脑卒中患者经社区科医生核实后，由全科临床医生对卒中后患者进行脑卒中后患者的二级预防。包括药物治疗规范、康复措施及公共教育等内容，并符合神经科质量控制要求。随访干预患者数不低于报数的80%（包括人户分离等情况），并逐年递增至与报病数一致。
五、督导和考核频度
1.每季度至少1次，我市疾病预防控制中心和脑血管病诊疗中心对辖区范围内社区脑卒中防治管理工作进行督导。
2.将脑卒中防治的指导工作纳入对社区卫生服务管理中心、我市疾病预防控制中心的年度常规考核。
3.社区卫生服务管理中心、社区卫生服务机构严格按照督导和质量控制的规章制度，开展日常的内部督导工作，并做好内部督导和自我检查记录，严格把好工作中的质量控制关。
质量评价
一、目的
通过评估社区脑卒中高危人群规范化管理工作，保证工作计划的顺利实施，提高工作质量，以达到预期的社区脑卒中防治管理工作目标和效果。
二、评估内容
1.是否对高危人群进行健康教育（次数及内容记入档案、随访管理卡或电子档案）。
2.是否对高危人群进行血压监测（记入随访管理卡或电子档案）。
3.是否对高危人群进行血糖监测（记入随访管理卡或电子档案）。
4.是否对高危人群进行血脂监测（记入随访管理卡或电子档案）。
5.人群脑卒中危险因素知识知晓率，开展知识、态度、行为调查。
6.社区居民对社区医生服务质量及服务态度的满意度。
70尽可能统计同社区内居民每年脑卒中的新发病例。下载本文
