科别： 病室： 床号： 病案号： 入院时间：
一、一般资料
姓名： 性别： 年龄： 民族：
籍贯： 婚姻： 信仰： 文化程度：
资料来源： 入院方式： 可靠程度： 病历记录日期：
入院诊断：
二、病人健康状况和问题
（一）入院原因和经过
1．主诉：
2．现病史：
（二）现在身体状况
1．饮食、饮水情况：
2．大小便情况：
3．睡眠情况：
4．自理程度：
（三）既往身体状况
1．既往病史：
2．家族史：
3．过敏史：
4．月经生育史:
5．嗜好：
（四）心理社会状况
1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）
/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向
2．精神情绪状态：
3．对疾病和健康的认识：
4．医疗费用支付形式：
5．适应能力（病人角色）：
6．住院顾虑：
7．主要药物治疗（原则与药物名称）：
三、体格检查（主要阳性体征）
四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
五、目前主要治疗及护理
六、护理计划单
| 日期 | 护理诊断 | 诊断依据 | 相关因素 | 预期目标 | 护理措施 | 措施依据 | 评价 | 签名 |
| 焦虑：与不是环境有关 | 闷闷不乐，缺乏信心 | 1.病情迁延,疗效不显著. 2.治疗费用昂贵 | 解除焦虑,树立起战胜疾病的信心 | 1.鼓励病人表达自我感受,经常巡视病房,了解病人的需要,及时帮助病人解决实际问题,以建立良好的护患关系,使病人有焦虑情绪产生时,愿意向护士倾诉； 2.针对病人的实际情况,协同家属和朋友一起进行劝慰.提供安静舒适的休息环境，保证病人睡眠充足； 3.安排与情绪平稳的病人同住一房，及时解答病人提出的各种疑问 | 患者焦虑情绪有所缓解 | |||
| 知识缺乏：缺乏相关疾病的知识 | 患者不知道前列腺增生的相关知识 | 1.文化程度低； 2.日常生活没有相关知识来源 | 患者能了解良性前列腺增生的相关知识 | 1.入院时发放泌尿外科健康教育手册， 2.不同方式和形式的讲解，如：多媒体教授知识，板报形式，图形表达方式等； 3.及时解决患者疑问和回答相关问题 | 患者基本了解前列腺增生的相关知识 | |||
| 疼痛：与手术创伤有关 | 患者自诉手术部位有疼痛感觉，患者呈不舒适面容 | 手术刺激 | 患者自诉疼痛有所缓解，呈舒适面容 | 1.遵医嘱给予镇痛泵及止痛药，指导患者正确使用镇痛泵，转移患者注意力，如：听音乐，缓慢深呼吸等； 2.持续膀胱冲洗，预防管道堵塞； 3.提供舒适安静的病房环境，精神安慰和心理疏导，指导患者应用松弛疗法 | 患者疼痛次数减少，能安然入睡 | |||
| 自理缺陷 | 患者生活不能自理，需要旁人协助 | 1.患者需卧床休息； 2.留置了留置导尿管，并持续膀胱冲洗 | 患者自诉生活能部分自理 | 1.常巡视患者，了解所需并协助完成洗漱、擦澡、更衣等； 2.妥善固定引流管，并保留足够长度，以免活动受限； 3.将常用物品放在易拿取的地方，如口杯、传呼器等； 4.鼓励患者床上运动。 | 患者生活得到满足， | |||
| 排尿形态异常：与留置尿管有关 | 患者不能自行排尿 | 患者有留置尿管 | 患者能自行控制排尿 | 1.鼓励患者多饮水，起到内冲刷作用，预防感染； 2.定时夹闭尿管，训练和保持膀胱自主排尿功能； 3.指导患者定时训练肛门括约肌 | 患者拔除留置尿管后能自行排尿 | |||
| 有急迫尿失禁的危险 | 患者不能自主排尿 | 手术刺激 | 患者能自主排尿 | 1.向患者解释短期会有尿失禁的可能，缓解患者的紧张情绪； 2.嘱患者多饮水，预防感染； 3.指导患者多做提肛运动 | 患者尿失禁情况缓解，能自主排尿 | |||
| 有摔倒的危险 | 患者起床后有头晕的症状 | 药物作用 | 患者用药后能正常活动 | 1.指导患者晚饭后服用缓解前列腺症状药物； 2.嘱患者用药后应卧床休息片刻，如需起身，应在床边坐一会，再缓慢起身 | 患者没有用药后摔倒 | |||
| 有皮肤完整性受损的危险 | 患者翻身需要协助 | 患者留置导尿管并持续膀胱冲洗，不能自主翻身 | 患者皮肤完整无损 | 1.告知患者及家属定时翻身的必要性，取得配合； 2.保持床单位干净、平整、舒适，定时协助患者翻身，必要时使用水垫，指导患者正确使用坐便器等 | 患者皮肤完整无损 | |||
| 有感染的危险 | 患者体温升高，白细胞有所升高 | 患者留置导尿管， | 患者没有发生感染 | 1.严格执行无菌操作技术，每日尿道口消毒两次，指导患者多饮水，起到内冲刷作用； 2.遵医嘱使用抗炎药物，并观察疗效； 3.定时检测体温； 4.定期监测血常规，及时发现异常情况。 | 患者体温和白细胞仍在正常范围内，未发生感染 | |||
| 潜在并发症：出血 | 患者尿液呈淡红色 | 手术创伤 | 患者没有发生大出血 | 1.遵医嘱给予止血药物，并观察疗效； 2.持续膀胱冲洗，并定时挤捏留置尿管 3.指导患者翻身时应缓慢、轻柔 | 患者没有发生大出血 |
| 日期 | 护理记录 | 签名 |
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| 用药指导 | 遵医嘱按时服药，不要随意减量和停药，用药后应适当卧床休息 |
| 饮食指导 | 1.多饮水，每日饮水量在2000~2500ml之间 2.多吃蔬菜、水果、粗纤维食物，保持大便的通畅 3.戒烟限酒，忌食辛辣、刺激食物 |
| 功能锻炼 | 适当的进行体能锻炼，避免剧烈运动和过度疲劳 |
| 休 息 | 劳逸结合，充分休息 |
| 疾病预防 | 多饮水，预防泌尿系统感染；定期复查PSA |
| 健康教育 | 1.注意观察排尿状况，如有尿急、尿痛、尿痛、尿线变细、尿不尽等情况应立即就医；2.多做提肛运动 |
| 心理指导 | 正确对待疾病，保持乐观情绪 |
