编号：
| 相关方名称： | |
| 联系人签名： | 日期： |
| 1.在生产过程中是否有下列污染产生？(20分) | |
| □废气 | □危险废弃物 |
| □废水 | □噪声 |
| □废液 | □辐射 |
| □一般废弃物 | □其他 |
| 2.是否符合国家和地方的法规？(20分) | |
| 废气排放是否符合国家和地方的法规？ 是□ 否□ 不清楚□ 不适用□ | |
| 废液排放是否符合国家和地方的法规？ 是□ 否□ 不清楚□不适用□ | |
| 废水排放是否符合国家和地方的法规？ 是□ 否□ 不清楚□不适用□ | |
| 废弃物处理是否符合国家和地方的法规？ 是□ 否□ 不清楚□不适用□ | |
| 噪声是否符合国家和地方的法规？ 是□ 否□ 不清楚□ 不适用□ | |
| 辐射是否符合国家和地方的法规？ 是□ 否□ 不清楚□ 不适用□ | |
| 用电安全是否符合国家和地方的法规？ 是□ 否□ 不清楚□ 不适用□ | |
| 机械安全运行是否符合国家和地方的法规？ 是□ 否□ 不清楚□ 不适用□ | |
| 消防管理是否符合国家和地方的法规？ 是□ 否□ 不清楚□ 不适用□ | |
| 3.环境管理体系(15分) | |
| 企业内部是否有人员负责环境管理工作？ 是□ 否□ | |
| 是否已建立ISO14001体系？ 是□ 在建立□ 未建立□ | |
| 4.最近一年内有无发生过污染环境事件？（25分） 有□ 无□ | |
| 5.是否对我公司的环境方针目标及各项环保要求清楚明白？（15分） 是□ 否□ | |
| 是否进行全员环保宣传或教育？是□ 否□ | |
| 6.绿化面积： % （5分） | |
| 以下部分由本公司填写： 各项得分：1： 2： 3： 4： 5： 6： . 总分： 打分者： . | |
| 填写说明： 1.“不适用”是指公司不涉及此项内容； 2.“建立ISO14001环境管理体系”是指根据ISO14001的要求建立环境管理体系文件并运行； 3.“污染环境事件”是指曾因污染环境被附近居民投诉或被环保局警告或罚款。 4.分值90分（含90分）以上为一般施加影响相关方，分值90分以下为重点施加影响相关方。 | |
