2015年病历质控管理方案

根据等级医院评审对病历管理与持续改进要求，为进一步加强医院病历质控管理，保证医疗质量和医疗安全，做好运行病历和终末病历的内涵质量管理，经医院病案管理委员会研究决定，制定2015年病历质控管理方案。

总体目标

落实《ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院出院病历归档管理规定》（阿医医务发［2014］第2号）的要求，及时归档出院病历。各级质控医师严格按《ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院病历质量评分标准》对终末病历进行质控，将甲级率在90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零。对16项丙级单项否决的病历控制在零，43项乙级单项否决的病历控制在10%以内。

一、组织领导

为保障本方案的总体目标能够落实，本院成立了领导组织。

（一）领导小组及质控成员

组  长：曹云峰

副组长：李洪波   李雅娟  

病案质控组成员：何丽君  张国云  赵玉荣  朝鲁蒙  轩宗海  郑伟坤  李清玉  王艳秋  孙晓亮  赵显娜  巴  图  史向丽

（二）具体实施

1.由科室内专门的质控员对本科室内所有出院应归档病历进行质控，对出现的问题汇总到月召开的科室内医疗质控会，并讨论整改措施。

2.由院级病案质控组成员对各科室每天上交的出院归档病历按20%抽查，按时完成任务，做好病历等级统计，填写ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表（以下简称反馈表）。

3.由医务科将反馈表返回给相关责任医师，责任医师应及时对问题病历进行修改。

4.医务科对病案质控组成员抽查过的病历进行复查。

5.病案室做好出院归档病历、病案质控组成员按时按量完成任务的统计工作。

三、实施办法

（一）基本说明

   1．终末病历总分100分，甲级病历90.1-100分，乙级病历75.1-90分，丙级病历75分以下。标准中所列否决项共计59项，其中单项否决（丙级病历）项目共计16项，单项否决（乙级病历）项目共计43项，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最高可超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内），病历中严重不符合规范，而标准中未能涉及的，可说明理由直接扣分。

2.出现单项否决判定为丙级病历时不再进行病历质量评分，出现三项及以上单项否决（乙级病历）者应判定为丙级病历。

（二）奖惩方法

1.病案质控组成员质控一份丙级病历奖励50元，对责任医师罚款100元。

2.病案质控组成员质控一份乙级病历奖励10元，对相关责任医师20元。

3.医务科复查过程中发现病案质控组成员漏报一份丙级病历罚款50元，漏报一份乙级病历罚款10元。

4.根据病案室对病案质控组成员工作记录的统计，对未按时按量完成质控的病案质控员罚款10元/份/天。

5.对返回科室的问题病历未及时修改的，对相关责任医师罚款5元/份/天。

6. 要求各科室甲级病案率≥90%，每下降1%对相关科室罚款50元。

四、总结经验

认真做好相关统计工作，将病案管理转化为量化的指标，为病案管理委员会制定相关病案管理制度及措施提供依据。

附件1：ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历反馈表 

附件2：ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院病案质控登记

ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院医务科

                           2015年5月19日

附件1        ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表

ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院病案质控登记（       科）