一、目的
1、为降低和控制车间纯化水系统相关的风险，建立有效的纯化水系统质量控制体系，提高产品质量提供风险分析参考。
2、为设计单位提供风险分析参考，以便设计单位采取适当设计措施以规避或将风险控制在可以接受的范围内，更好地设计出符合生产工艺和GMP要求的纯化水系统，减少可能的设计缺陷。
3、为车间纯化水系统的验证确认活动提供风险分析参考。
4、为车间纯化水系统日常运行和产品的质量控制提供风险分析参考。
二、适用范围：纯化水系统的设计，安装，使用，验证过程。
三、定义：
风险：是危害发生的可能性及其危害程度的综合体。
风险管理：即系统性的应用管理方针、程序实现对目标 任务 的风险分析、评价和控制。
风险分析：即运用有用的信息和工具，对危险进行识别、评价。
风险控制：即制定减小风险的计划和对风险减少计划的执行，及执行后结果的评价。
四、风险识别内容
•4.1、风险评估
风险由两方面因素构成，风险评估是基于对危害发生的频次和危害程度以及可控测度三方面考虑而得出的综合结论。
4.1.1风险产生的后果即危害的严重程度（Ｓ）
严重程度
第1级:可忽略
第2级:微小
第3级:中等
第4级:严重
第5级:毁灭性
4.1.2风险发生的概率（P）
第1级:稀少(发生频次小于每十年一次)
第2级:不太可能发生(发生频次为每2年一次)
第3级:可能发生(发生频次为每月一次)
第4级:很可能发生(发生频次为每周一次)
第5级:经常发生(几乎每次都可能发生)
4.1.3风险发生时的可预知性（Ｄ）
第1级:不可能预知
第2级:不太可能预知
第3级:可能预知
第4级:很可能预知
第5级:完全可预知
4.2风险识别
| 项目 | 风险源 | 风险详述 | 风险可能导致的结果 | 风险严重程度 | 风险发生概率 | 风险可预知性 |
| 1 | 原水 | 原水质量低含有大量泥砂，浑浊 | 过滤器内石英砂使用期限缩短，进入活性炭过滤器的水质下降 | 1 | 4 | 5 |
| 2 | 石英砂过滤器 | 过滤器损坏 | 石英砂进入活性炭过滤器中，降低活性炭过滤器效果，也可能损坏阀门 | 2 | 1 | 1 |
| 3 | 活性炭过滤器 | 过滤器损坏 | 活性炭进入软化器中，使软化器不能正常工作 | 2 | 1 | 1 |
| 4 | 软化器 | 再生装置故障 | 无法再生，影响一级水质 | 3 | 2 | 2 |
| 软化器泄漏 | 未经软化的水进入一级反渗透膜，使一级水不合格，也可能损坏一级膜或一级泵。 | 3 | 1 | 1 | ||
| 5 | 一级水泵 | 向外渗漏 | 一级水泵不能开启 | 1 | 1 | 4 |
| 压力不稳 | 一级水质不稳，也可能损坏一级膜 | 3 | 1 | 1 | ||
| 6 | 一级反渗透装置 | 向外渗漏 | 一级浓水压力降低 | 1 | 2 | 1 |
| 反渗透膜损坏 | 一级水电导率超标，不合格， | 4 | 2 | 1 | ||
| 长期使用或长时间放置后染菌 | 纯化水菌落数超标，影响产品质量 | 4 | 2 | 5 | ||
| 7 | 一级储水罐 | 臭氧消毒时阀门泄漏或未关严 | 一级膜被氧化损坏 | 4 | 4 | 5 |
| 8 | 加碱系统 | 碱管堵塞或泵损坏 | 纯化水电导率不合格，PH值超标 | 4 | 4 | 5 |
| 9 | 二级水泵 | 向外渗漏 | 二级水泵不能开启 | 1 | 1 | 4 |
| 压力不稳 | 二级水质不稳，也可能损坏二级膜 | 3 | 1 | 1 | ||
| 10 | 二级的渗透装置 | 向外渗漏 | 二级浓水压力降低 | 1 | 2 | 1 |
| 反渗透膜损坏 | 二级水电导率超标，不合格， | 4 | 2 | 1 | ||
| 长期使用或长时间放置后染菌 | 纯化水菌落数超标，影响产品质量 | 4 | 2 | 5 | ||
| 11 | 储水罐 | 臭氧消毒时阀门泄漏或未关严 | 二级膜被氧化损坏 | 4 | 4 | 5 |
| 12 | 电导率仪 | 三台电导率仪精度不一致 | 电导率测量数值发生偏差，纯化水质量下降 | 3 | 2 | 5 |
| 成品水电导率仪损坏或因其它原因未工作 | 不合格水进入储水罐， 影响产品质量 | 4 | 2 | 5 | ||
| 13 | 流量计 | 浮子脱落 | 无法监测流量 | 1 | 1 | 1 |
| 14 | 循环泵 | 电机损坏 | 纯化水无法循环 | 3 | 1 | 1 |
| 15 | 紫外灯灭菌装置 | 灯管损坏 | 无法灭菌使纯化水菌落超标 | 4 | 2 | 5 |
| 16 | 精密过滤器 | 滤芯损坏或堵塞 | 使预处理水或纯化水杂质增加， | 3 | 2 | 3 |
| 17 | 喷啉装置 | 喷头不转 | 储水罐清洗不彻底 | 3 | 3 | 5 |
| 18 | 输水管路、阀门 | 向外漏水 | 纯化水流失，影响水压 | 1 | 3 | 5 |
| 消毒时向外泄漏臭氧 | 使臭氧压力不够，消毒不彻底，危害人身安全 | 4 | 3 | 5 | ||
| 19 | 储水罐液位计 | 液位计失灵 | 无法监测水位可能导致储水罐水量过多或过少 | 2 | 2 | 5 |
| 20 | 人员 | 人员未经培训或培训不到位导致错误操作 | 影响纯化水水质使药品生产受到污染或损坏水系统 | 4 | 2 | 5 |
| 人员疲劳导致误操作 | 4 | 2 | 5 |
5.1降低风险的计划
5.11． 在实施的准备阶段，对所有相关的文件均进行了一次核查，以确保文件的准确性
5.12． 对相关的操作人员进行了岗位操作规程的培训，以确保全部验证过程能按文件规定执行。合理安排工时，避免人员过度疲劳。
5.13． 在设备的选型阶段就对设备的生产能力进行了评估，现用设备完全可以满足生产需求。对所有设备均进行了相关验证，同时确保各种仪器、仪表均经过校验。设备操作完全按SOP的要求执行。
5.14． 以饮用水作为水源，定期更换滤芯，紫外灯管等设备，定期检查电机，管路，各阀门等相关设施，并作记录。
5.2 风险控制等级及相关处理措施
风险顺序指数： RPN，指综合评定某项风险的严重程度。采用FMEA矩阵法
RPN = Ｓ * P*Ｄ
5.2.1风险控制等级
第1级为低风险区RPN （1-8）
该区域内，风险是可以接受的，并且不需要主动采取风险控制。
第2级中风险区RPN（8-36）
该区域内，先考虑接受风险的受益和进一步降低的可行性，然后对风险与受益进行比较，如果受益超过风险，则风险是可接受的；如果受益没有超过风险，则风险是不可接受的。任何风险都应降到可行的最低水平。
第3级为高风险区RPN（36-125）
该区域内，风险如果不能予以降低，则判断为是不容许的。
5.2.2风险控制措施
| 项目 | 风险源 | 风险详述 | 可能采取的措施 | 风险控制等级 | 是否引入新的风险 新的风险是否可控 | RPN 值 |
| 1 | 原水 | 原水质量低含不大量泥砂，浑浊 | 采用饮用水作为水源 | 2 | 无 | 20 |
| 2 | 石英砂过滤器 | 过滤器损坏 | 检修或更换 | 1 | 无 | 2 |
| 3 | 活性炭过滤器 | 过滤器损坏 | 检修或更换 | 1 | 无 | 2 |
| 4 | 软化器 | 再生装置故障 | 定期检查，更换相关设备 | 2 | 无 | 12 |
| 软化器泄漏 | 检修或更换 | 1 | 无 | 3 | ||
| 5 | 一级水泵 | 向外渗漏 | 检修或更换 | 1 | 无 | 4 |
| 压力不稳 | 检修或更换 | 1 | 无 | 3 | ||
| 6 | 一级反渗透装置 | 向外渗漏 | 检修或更换 | 1 | 无 | 2 |
| 反渗透膜损坏 | 定期更换滤膜 | 2 | 无 | 8 | ||
| 长期使用或长时间放置后染菌 | 定期用甲醛消毒，长时间放置后在使用前消毒 | 3 | 无 | 40 | ||
| 7 | 一级储水罐 | 臭氧消毒时阀门泄漏或未关严 | 消毒时检查阀门，并暂时断开管路连接 | 3 | 无 | 80 |
| 8 | 加碱系统 | 碱管堵塞或泵损坏 | 定期检查更换相关设施 | 3 | 无 | 80 |
| 9 | 二级水泵 | 向外渗漏 | 检修 | 1 | 无 | 4 |
| 压力不稳 | 检修或更换 | 1 | 无 | 3 | ||
| 10 | 二级的渗透装置 | 向外渗漏 | 检修或 | 1 | 无 | 2 |
| 反渗透膜损坏 | 定期更换滤膜 | 2 | 无 | 8 | ||
| 长期使用或长时间放置后染菌 | 定期用甲醛消毒，长时间放置后在使用前消毒 | 3 | 重新送检水样 | 40 | ||
| 11 | 储水罐 | 臭氧消毒时阀门泄漏或未关严 | 消毒时检查阀门，并暂时断开管路连接 | 3 | 无 | 80 |
| 12 | 电导率仪 | 三台电导率仪精度不一致 | 调整或更换 | 2 | 重新检定仪器 | 30 |
| 成品水电导率仪损坏或因其它原因未工作 | 安装报警装置 | 3 | 检测报警装置 | 40 | ||
| 13 | 流量计 | 浮子脱落 | 检修或更换 | 1 | 无 | 1 |
| 14 | 循环泵 | 电机损坏 | 更换 | 1 | 无 | 3 |
| 15 | 紫外灯灭菌装置 | 灯管损坏 | 观察电流等相关数据，定期更换 | 3 | 重新检测水样 | 40 |
| 16 | 精密过滤器 | 滤芯损坏或堵塞 | 更换 | 2 | 重新检测水样 | 18 |
| 17 | 喷啉装置 | 喷头不转 | 检修或更换 | 3 | 重新检测水样 | 45 |
| 18 | 输水管路、阀门 | 向外漏水 | 检修或更换 | 2 | 重新检测水样 | 15 |
| 消毒时向外泄漏臭氧 | 检修或更换 | 3 | 重新检测水样 | 60 | ||
| 19 | 储水罐液位计 | 液位计失灵 | 检修或更换 | 2 | 重新检测水样 | 20 |
| 20 | 人员 | 人员未经培训或培训不到位导致错误操作 | 重新培训严格考核 | 3 | 无 | 40 |
| 人员疲劳导致误操作 | 合理安排工时， |
以年为单位将风险事件汇总，分析，总结制定新的风险评估方案。
原料二车间纯化水系统风险控制记录
| 时间 | 风险源 | 风险详述 | 采取的措施 | 风险控制等级 | 是否引入新的风险 新的风险是否可控 |
