填表时间： 年 月 日
| 所在学校 | 姓 名 | 性别 | 婚否 | 出生年月 | |||||
| 请假期限 | 年 月 日至 年 月 日，共 天。 | ||||||||
| 请假原因 （由申请人如实填写） | 联系电话： | ||||||||
| 所在学校 负责人 意见 | 负责人签名： （学校盖章） 年 月 日 | ||||||||
| 镇中小学总校 负责人 意见 | 负责人签名： （学校盖章） 年 月 日 | ||||||||
| 局人事科意见 | 年 月 日 | 局分管领导意见 | 年 月 日 | ||||||
| 局领导 审批意见 | 年 月 日 | ||||||||
1、此表填报一式一份，由申请人按要求亲笔填写。
2、凡请病假超过10天的，要附上县（区）级以上医院的证明，学校负责人要在《诊断证明》上签名，并盖学校公章。
3、学校负责人要在学校负责人意见栏作出是否同意请假、同意请假天数的意见。
4、凡请假一个月以上的，本表按规定程序审批后，由局人事科给予请假批复。下载本文
