转诊转院申请单（普通） 第一联 仁和医院财务留存
| 患者姓名 | 性 别 | 年 龄 | |||
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目前诊断： 转往医院：大同仁和医院 医保种类： □ 城镇职工 □ 城镇居民 □ 新农合 矿区职工： □ 在职职工 □ 退休职工 转诊时间： 年 月 日 | |||||
仁和医院地址：大同市魏都新城A区十四校对面，可乘中巴、公交 周家店 下车即到
仁和医院联系人：
患者姓名： 性别： 年龄：
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转诊人姓名： 电话：
医保种类： □ 城镇职工 □ 城镇居民 □ 新农合
矿区职工： □ 在职职工 □ 退休职工
| 转诊时间： 年 月 日 |
