督导人员： 督导时间： 2020 年 月 日
| 督导项目 | 具体内容 | 指标/结果 | 备注 |
| 卫生 | 门卫：是否对门卫室内外进行卫生清理，并且清理干净无死角。 | 是（ ） 否 （ ） | |
| 宿舍：是否将宿舍内外进行清扫，床铺是否整洁干净。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 食堂：食堂台阶、地面、桌面是否清理干净，洁具摆放整齐。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 班级及办公室：地面干净整洁、文具等摆放有序、垃圾及时清理、分担区无杂物。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 幼儿园：教室、活动区域干净整洁清理彻底无死角。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 公共区域及厕所：无杂物、并保证每天两次清理、厕所内外无污物。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 消毒 | 门卫：室内是否进行彻底消毒，门卫用品是否进行消毒擦拭。 | 是（ ） 否 （ ） | |
| 宿舍：各舍是否进行消毒，洗漱间洗手间是否进行消毒，扶手等部位是否进行消毒。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 食堂：操作间、餐厅、楼梯等是否进行消毒，地面是否进行消毒。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 班级及办公室：班级、办公室是否进行擦拭消毒，30分钟后是否再次用清水擦拭。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 幼儿园：班级、办公室是否进行擦拭消毒，30分钟后是否再次用清水擦拭。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 公共区域及厕所：校防疫专员是否全面进行消毒作业。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 晨午晚检 | 门卫：对外宿生进校是否进行体温测量。门卫人员是否自行体温量测。 | 是（ ） 否 （ ） | |
| 宿舍：睡前是否对学生进行体温量测。宿舍教师是否进行体温量测。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 食堂：食堂师傅是否进行体温量测。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 学生：班主任是否对所有学生进行晨午体温量测。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 幼儿园：是否对所有幼儿园及教师进行体温量测。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 教师：是否每天上报身体健康状况并进行体温量测。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 制度执行 | 门卫：是否执行校外人员不得进校园制度。是否执行门卫其他要求制度。 | 是（ ） 否 （ ） | |
| 宿舍：是否执行宿舍各项制度 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 食堂：是否执行食堂各类制度。包括食品采购、原料贮存、生熟分开等制度。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 班级：是否执行班级各类通风、消毒及其他各类制度。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 幼儿园：是否执行通风、消毒及其他各类制度。 | 是（ ） 否 （ ） | ||
| 各部口责任人：是否严格执行学校制定的各部口相关制度。 | 是（ ） 否 （ ） |
