使用单位： 年 月 日
| 1、变更详细情况（由变更的风险评价组织单位填写） | |||||||||||||||||||
| 变更名称 | |||||||||||||||||||
| 所在单位/区域/装置 | 变更编号 | ||||||||||||||||||
| 经办人 | 联系电话 | ||||||||||||||||||
| 变更描述：（包括变更原因、变更前后内容、附加材料等描述，若内容较多可另附页） | |||||||||||||||||||
| （1）变更原因： （2）变更前描述： （3）变更后描述： （4）附加材料： | |||||||||||||||||||
| 变更类型 | □劳动组织变更 □生产工艺变更 □设备设施变更 □项目变更 | □紧急变更 | |||||||||||||||||
| 变更事项涉及专业 | □生产工艺 □设备（□动设备 □静设备 □电气 □仪表） □HSE □质量 □消气防 □计量 □物资供应 □人力资源 □其它 | ||||||||||||||||||
| 变更涉及单位 | |||||||||||||||||||
| 变更等级 | □一般变更 □较大变更 □重大变更 | ||||||||||||||||||
| 2、变更的影响因素审查和风险评价（由评价小组负责人组织完成） | |||||||||||||||||||
| 参与审查 专业（单位） | 影响因素 | 风险评价 | 控制措施 | 需制修订相关制度或技术文件 | 审查评价人签字/日期 | ||||||||||||||
| 风险等级 | 风险区域 | 评价方法 | |||||||||||||||||
| □是 □否 | |||||||||||||||||||
| □是 □否 | |||||||||||||||||||
| □是 □否 | |||||||||||||||||||
| □是 □否 | |||||||||||||||||||
| □是 □否 | |||||||||||||||||||
| □是 □否 | |||||||||||||||||||
| 注：风险评价方法 1工作安全分析（JSA）②工作危害性分析（JHA）③危险与可操作性分析（HAZOP）④安全检查表（SCL）⑤直接判断法⑥失效模式与影响分析（FMEA）⑦故障树分析（FTA）⑧环境因素识别评价 ⑨其它： | |||||||||||||||||||
风险区域：
风险等级：□低 □一般 □较大 □重大
| （风险等级与风险区域对应关系：重大风险（红色）、较大风险（橙色）、一般风险（黄色）和低风险（蓝色）4个等级） | |||||||||||||||||||
| 3、影响因素审查和风险评价结果的审核确认 | |||||||||||||||||||
| （1）风险评估组织单位安全总监（副总监）监督审核意见：
签名： 年 月 日 | （2）评估小组负责人意见： 签名： 年 月 日 | （3）风险评估组织单位负责人意见： 签名： 年 月 日 | |||||||||||||||||
