| 档案号 | 学生姓名 | 性别 | 家庭类型 | 关注程度（心理干预）评估 | 备 注 |
学生心理健康档案表
基本
| 情况 | 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 近期免冠 小2寸照片 | |||||||||||||||||||||
| 班 级 | 民族 | 政治面貌 | |||||||||||||||||||||||
| 籍 贯 | 现寄住地址 | ||||||||||||||||||||||||
| 性 格 | 爱 好 特 长 | ||||||||||||||||||||||||
| 联系电话 | 是否独生子女 | ||||||||||||||||||||||||
| 个人 身体 状况 | 血 型 | 健康状况 | 生理缺陷 | ||||||||||||||||||||||
| 既往病史 | |||||||||||||||||||||||||
| 身体发育 | 身高： CM， 身高 偏低∕正常 | 体重： KG，体重 偏瘦∕正常∕偏胖 | |||||||||||||||||||||||
| 家庭 状况 | 家庭人口 | 宗教信仰 | 家庭住址 | ||||||||||||||||||||||
| 父 亲 | 年龄 | 职业 | 文化程度 | ||||||||||||||||||||||
| 母 亲 | 年龄 | 职业 | 文化程度 | ||||||||||||||||||||||
| 家庭其他成员情况说明 | |||||||||||||||||||||||||
| 经济状况（家庭年收入） | 万元 | 家庭类型 | 核心 / 单亲 / 离异 / 留守 | ||||||||||||||||||||||
| 居住环境 | 较好 / 一般 / 差 | 家庭气氛 | 较好 / 一般 / 差 | ||||||||||||||||||||||
| 学习 生活 状况 | 选项下打√ | 很 好 | 较 好 | 一 般 | 较 差 | 很 差 | |||||||||||||||||||
| 学习成绩 | |||||||||||||||||||||||||
| 学习态度 | |||||||||||||||||||||||||
| 考试心理 | |||||||||||||||||||||||||
| 自控能力 | |||||||||||||||||||||||||
| 睡眠状况 | |||||||||||||||||||||||||
| 精神状态 | |||||||||||||||||||||||||
| 业余活动 | |||||||||||||||||||||||||
| 班干部锻炼 | |||||||||||||||||||||||||
| 各项获奖 | |||||||||||||||||||||||||
关系
| 状况 | 与父母家人 | ||||||||||||||||||||||||
| 与老师关系 | |||||||||||||||||||||||||
| 与同学关系 | |||||||||||||||||||||||||
| 成长经历 | 失败经历 | ||||||||||||||||||||||||
| 个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼 | |||||||||||||||||||||||||
| 关注程度（心理干预）评估 | 一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注 | ||||||||||||||||||||||||
《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
基本
| 情况 | 姓 名 | 如实填写 | 性别 | 男∕女 | 出生年月 | *年*月 | ||||||||||||||||||||||
| 班 级 | *年级*班 | 民族 | 汉 | 政治面貌 | 团员 ∕ 群众 | |||||||||||||||||||||||
| 籍 贯 | ******** | 现寄住地址 | ******镇**村 | |||||||||||||||||||||||||
| 性 格 | 内向∕外向 | 爱 好 特 长 | 如实填写 | |||||||||||||||||||||||||
| 联系电话 | 必填项 | 是否独生子女 | 是 ∕ 否 | |||||||||||||||||||||||||
| 个人 身体 状况 | 血 型 | 见 -- 1 | 健康状况 | 见 -- 2 | 生理缺陷 | 如实填写 | ||||||||||||||||||||||
| 既 往 病 史 | 如 实 填 写 | |||||||||||||||||||||||||||
| 身体发育状况 | 如 实 填 写 | |||||||||||||||||||||||||||
| 家庭 状况 | 家庭人口 | 如实填写 | 宗教信仰 | 佛∕∕教 | 家庭住址 | 清河县王官庄镇孙洼村 | ||||||||||||||||||||||
| 父 亲 | 如实填写 | 年龄 | ＃＃岁 | 职业 | 经商∕打工 | 文化程度 | 初中∕高中 | |||||||||||||||||||||
| 母 亲 | 如实填写 | 年龄 | ＃＃岁 | 职业 | 上班∕务农 | 文化程度 | 中专∕大专 | |||||||||||||||||||||
| 家庭其他成员情况说明 | 爷爷、奶奶、兄弟姐妹共几人。 | |||||||||||||||||||||||||||
| 经济状况（家庭年收入） | 如实填写 万元 | 家庭类型 | 核心 / 单亲 / 离异 / 留守 | |||||||||||||||||||||||||
| 居住环境 | 较好 / 一般 / 差 | 家庭气氛 | 较好 / 一般 / 差 | |||||||||||||||||||||||||
| 学习 生活 状况 | 选项下打√ | 很 好 | 较 好 | 一 般 | 较 差 | 很 差 | ||||||||||||||||||||||
| 学习成绩 | √ | |||||||||||||||||||||||||||
| 学习态度 | √ | |||||||||||||||||||||||||||
| 考试心理 | √ | |||||||||||||||||||||||||||
| 自控能力 | √ | |||||||||||||||||||||||||||
| 睡眠状况 | √ | |||||||||||||||||||||||||||
| 精神状态 | √ | |||||||||||||||||||||||||||
| 业余活动 | √ | |||||||||||||||||||||||||||
| 班干部锻炼 | √ | |||||||||||||||||||||||||||
| 各项获奖 | √ | |||||||||||||||||||||||||||
关系
| 状况 | 与父母家人 | √ | ||||||||||||||||||||||||||
| 与老师关系 | √ | |||||||||||||||||||||||||||
| 与同学关系 | √ | |||||||||||||||||||||||||||
| 成长经历 | 难忘、鼓励、自信、进步的一件事 | 失败经历 | 难忘、消极、造成阴影的一件事 | |||||||||||||||||||||||||
| 个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼 | 见 -- 3 | |||||||||||||||||||||||||||
| 关注程度（心理干预）评估 | （班主任整理后在相应处打“√”） 一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注 | |||||||||||||||||||||||||||
