| 方案编号 | VAL-FX-0003-00 | 版 本 号 | 00 | 页码 | |
| 起 草 人 | 签 字 | 日期 | 年 月 日 | ||
| 审 核 人 | 签 字 | 日期 | 年 月 日 | ||
| 审 核 人 | 签 字 | 日期 | 年 月 日 | ||
| 审 核 人 | 签 字 | 日期 | 年 月 日 | ||
| 批 准 人 | 签 字 | 日期 | 年 月 日 |
风险评估小组
组长:
| 组员: |
| 版本号 | 修订原因与内容 | 生效日期 |
| 00 | 新制订，首次验证（执行药品生产质量管理规范2010版） | 年 月 日 |
1.概述
2.目的
3.适用范围
4.风险管理小组人员及职责
5.风险管理工具
6.风险识别与分析
7.风险评估与控制
8.风险再评估
9.风险再评价
| 1 | 概述 | |||
| 纯化水系统使用饮用水作为水源，通过机械过滤器、活性炭过滤器、软化器、精密过滤器，反渗透装置等纯化工艺。主要用于车间生产、清洁、消毒剂和清洁剂的配制，为达到新版《药品生产质量管理规范》要求，确保药品质量，对现在的改造方案中纯化水系统改造做以风险分析，确定改造项目可行性，使风险降到最低，对改造后的空气净化系统做以确认，是否到达风险最低，合格后，正常生产按规定的文件进行监控。 | ||||
| 2 | 目的 | |||
| 建立综合制剂车间纯化水系统的风险评估方案，为综合制剂车间纯化水系统的质量风险评估提供方法、依据和程序。 通过评估,判定本系统是否为对产品质量有直接影响的系统，确定该系统应采取哪些确认活动及确认的具体内容。 | ||||
| 3 | 适用范围 | |||
| 本方案适用于公司综合制剂车间纯化水系统的质量风险评估工作。 | ||||
| 4 | 风险管理小组人员及职责 | |||
| 部门 | 职务 | 姓名 | 职责 | |
| 设备工程部 | 组长 | 担任风险管理小组组长，负责组织此次风险管理活动的进行。负责评估方案、风险评估报告的起草。 | ||
| 质量控制室主任 | 成员 | 负责风险评估中采取各项措施、活动的实施。 | ||
| 质量保证部QA | 成员 | 参与本风险项目的分析评估、控制、沟通和登记。负责文档的管理工作。 | ||
| 生产技术部 | 成员 | 参与本风险项目的分析评估、控制、沟通。 | ||
| 质量保证部 | 成员 | 参与本风险项目的分析评估、控制、沟通及评审。 | ||
| 5 | 风险评估工具 | ||
| 采用ICHQ9推荐的方法学FMEA(失效模式及影响分析)进行风险评估和管理。要素风险评估采用4分制。风险评估标准的制定（以MTBF—两次失败之间的平均时间为衡量标准）按风险的高风险、中风险、低风险划分风险等级。 | |||
| 5.1 | 质量风险发生后果的严重性（S）分级及标准：测定风险的潜在后果，主要针对可能危害产品质量、病患健康及数据完整性的影响。严重程度等级，如下： | ||
| 严重程度（S）的评定等级表 严重性(S) | 风险系数 | 风险可能导致的结果 | |
| 关键 | 4 | 纯化水系统各设备应连接，直接影响系统安全性，使系统不能达到预期目的或纯化水制备工艺与质量数据以及设备安全性产生不可逆的现象。 | |
| 高 | 3 | 纯化水系统各设备设定参数，以及设备材质直接影响纯化水质量或纯化水制备工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性不稳定。此风险可导致纯化水系统使用寿命降低。 | |
| 中 | 2 | 纯化水系统操作人员操作不熟练，导致操作过程不连续，使产水能力下降，并有可能对设备造成损坏； | |
| 低 | 1 | 纯化水制备室环境湿度大，对设备外表面有缓慢腐蚀作用。 | |
| 5.2 | 风险发生的可能性（P）分级及标准:测定风险产生的可能性。根据积累的经验、工艺/操作复杂性知识或小组提供的其他目标数据，可获得可能性的数值。可能性程度等级，如下： | ||
| 发生的可能性（P）的评定等级表 可能性（P） | 风险系数 | 风险可能导致的结果 | |
| 极高 | 4 | 极易发生 | |
| 高 | 3 | 偶尔发生 | |
| 中 | 2 | 很少发生 | |
| 低 | 1 | 发生可能性极低 | |
| 5.3 | 风险的可检测性（D）分级及标准:在潜在风险造成危害前，检测发现的可能性，定义如下： | ||
| 可检测性（D）的评定等级表 可测性（D） | 风险系数 | 风险可能导致的结果 | |
| 极低 | 4 | 不存在能够检测到错误的机制 | |
| 低 | 3 | 通过周期性控制可检测到错误 | |
| 中 | 2 | 通过应用于每批的常规手动控制或分析可检测到错误 | |
| 高 | 1 | 自动控制装置到位，检测错误(例：警报)或错误明显(例：错误导致不能继续进入下一阶段工艺) | |
| 5.4 | 风险的综合评估及评定标准 | ||
| 本方案风险的综合评估方法是通过计算RPN(风险优先系数)，并对计算结果按《风险管理-原则与实施指南》风险水平与风险优先系数的关系中规定的评定标准进行评估的，RPN值的计算方法是将评估后的每个质量风险因素的严重性（S）、可能性（P）及可检测性（D）三个评估得分值相乘获得（即：RPN=S×P×D）。综合风险可分为高风险水平、中风险水平和低风险水平。高风险水平和中等风险水平为不可接受风险，必须尽快采取适当的控制措施来降低风险水平，直至达到低风险水平以下，降低风险水平的方法可通过提高风险的可检测性或降低风险产生的可能性来实现。低水平风险为可接受风险，无需采取额外的控制措施。具体风险水平与风险优先系数的对应关系见下表： | |||
| RPN值的计算 风险优先系数 RPN | 风险水平 | 描述 | |
| RPN＞16 严重程度=4 | 高风险水平 | 此为不可接受风险。必须尽快采用控制措施，通过提高可检测性及降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。验证应先集中于确认已采用控制措施且持续执行。 由严重程度为4导致的高风险水平，必须将其降低至RPN最大等于8。 | |
| 8＜RPN≤16 | 中等风险水平 | 此风险要求采用控制措施，通过提高可检测性及(或)降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。所采用的措施可以是规程或技术措施，但均应经过验证。 | |
| RPN≤8 | 低风险水平 | 此风险水平为可接受，无需采用额外的控制措施。 | |
| 6 | 风险识别与分析 |
| 根据GMP对纯化水系统的要求，通过对风险情况的识别，我们对纯化水系统确认所产生风险的各种要素进行分析，认为纯化水系统生产风险主要存在设备安装、机械过滤器、活性炭过滤器、精密过滤器、一级水泵、一级反渗透装置、淡水罐、二级水泵、二级反渗透装置、纯化水罐、仪器仪表、循环泵、紫外灯装置、管道分配系统、人员操作等方面。质量风险识别、分析和采取的措施或验证活动情况见下表。 | ||||
| 风险项目 | 纯化水系统确认风险评估 | |||
| 活动时间 | 2015年 月 日 | |||
| 小组成员 | ||||
| 风险详述 | 风险可能导致的结果 | 采取的措施或验证活动 | ||
| 没按图纸进行安装 | 产水不合格 | 按图纸进行安装，并在IQ中确认 | ||
| 机械过滤器衬层和滤网损坏 | 石英砂进入活性炭过滤器中，降低活性 炭过滤器效果，也可能损坏阀门 | 在OQ中确认 | ||
| 活性炭过滤器衬层和滤网损坏 | 活性炭进入软化器中，使软化器不能正常工作 | 在OQ中确认 | ||
| 精密过滤器材质不合格 | 污染水 | IQ中检查材质 | ||
| 精密过滤器滤芯精度不合格 | 影响纯化水的产品质量 | IQ中确认 | ||
| 一级水泵电机损坏 | 一级水泵不能开启 | 在OQ中确认 | ||
| 一级水泵密封圈破裂 | 漏水 | 在OQ中确认 | ||
| 一级反渗透装置膜损坏 | 一级水电导率超标 | 在OQ中确认 | ||
| 一级反渗透装置染菌 | 纯化水菌落数超标,影响产品质量 | OQ中确认,PQ中确认水的菌落数 | ||
| 淡水罐材质不合格 | 污染水 | IQ中检查材质 | ||
| 淡水罐内表面抛光不符合要求 | 内表面不易清洗,容易染菌 | IQ中检查内表面，PQ中确认水的菌落数 | ||
| 二级水泵电机损坏 | 二级水泵不能开启 | 在OQ中确认 | ||
| 二级水泵压力不稳 | 二级水质不稳，也可能损坏一级膜 | 在OQ中确认 | ||
| 二级反渗透装置膜损坏 | 纯化水电导率超标 | 在OQ中确认，在PQ中确认纯化水水电导率 | ||
| 二级反渗透装置染菌 | 纯化水菌落数超标,影响产品质量 | OQ中确认,PQ中确认水的菌落数 | ||
| 纯化水罐材质不合格 | 污染水 | IQ中检查材质 | ||
| 纯化水罐液位管不符合要求 | 不易清洁，易染菌 | 安装压力液位仪，并在IQ中确认 | ||
| 纯化水罐内表面抛光不符合要求 | 内表面不易清洗,容易染菌 | IQ中检查内表面，PQ中确认水的菌落数 | ||
| 纯化水罐空气过滤器材质不合格 | 污染水 | IQ中检查材质 | ||
| 仪器、仪表未校验 | 纯化水质量下降 | IQ中确认 | ||
| 循环泵电机损坏 | 纯化水无法循环 | OQ中确认 | ||
| 紫外灯损坏 | 无法灭菌，纯化水菌落超标 | OQ中检查 | ||
| 管道分配系统阀门泄露 | 纯化水流失，影响水压 | OQ中检查 | ||
| 管道分配系统材质不符合要求 | 污染纯化水 | IQ中检查材质 | ||
| 人员操作不熟练 | 使产水能力下降，并有可能对设备造成损坏 | 1、人员培训 2、安装电磁阀，实现在线自动控制，并在OQ中确认 | ||
| 7 | 风险评估与控制 | ||||||||
| 7.1 | 纯化水系统可能出现的导致产品质量的风险分析与评估，详见下表。 | ||||||||
| 质量风险评估与控制表 序号 | 风险项目 | 潜在失效影响 | 严重程度 | 潜在失效原因 | 发生的可能性 | 可检测行 | RNP | 控制措施 | |
| 01 | 设备安装差错 | 产水不合格 | 4 | 没按图纸进行安装 | 2 | 1 | 8 | 按图纸进行安装 | |
| 02 | 机械过滤器 | 石英砂进入活性炭过滤器中，降低活性 炭过滤器效果，也可能损坏阀门 | 4 | 石英砂过滤器衬层和滤网损坏 | 3 | 2 | 24 | IQ中检查过滤器 | |
| 03 | 活性炭过滤器 | 活性炭进入软化器中，使软化器不能正常工作 | 4 | 活性炭过滤器衬层和滤网损坏 | 3 | 2 | 24 | IQ中检查活性炭过滤器 | |
| 04 | 精密过滤器 | 污染水 | 4 | 材质不合格 | 3 | 2 | 24 | IQ中检查材质 | |
| 影响纯化水的产品质量 | 4 | 滤芯精度不合格 | 2 | 2 | 24 | IQ中确认 | |||
05 | 一级水泵 | 一级水泵不能开启 | 3 | 电源检查 | 2 | 2 | 12 | IQ,OQ中进行检查 | |
| 一级泵漏水 | 3 | 密封圈破裂 | 2 | 2 | 12 | IQ,OQ中进行检查 | |||
06 | 一级反渗透装置 | 一级水电导率超标 | 4 | 反渗透膜损坏 | 2 | 2 | 16 | OQ中确认 | |
| 纯化水菌落数超标,影响产品质量 | 4 | 染菌 | 2 | 2 | 16 | OQ中确认,PQ中确认水的菌落数 | |||
07 | 淡水罐 | 污染水 | 4 | 材质不合格 | 3 | 2 | 24 | IQ中检查材质 | |
| 内表面不易清洗,容易染菌 | 4 | 内表面抛光不符合要求 | 2 | 2 | 16 | IQ中检查内表面 | |||
08 | 二级水泵 | 二级水泵不能开启 | 3 | 电源 | 2 | 2 | 12 | IQ,OQ中进行检查 | |
| 二级水质不稳，也可能损坏一级膜 | 3 | 压力不稳 | 2 | 2 | 12 | IQ,OQ中进行检查 | |||
09 | 二级反渗透装置 | 二级水电导率超标 | 4 | 反渗透膜损坏 | 2 | 2 | 16 | OQ中确认 | |
| 纯化水菌落数超标,影响产品质量 | 4 | 染菌 | 2 | 2 | 16 | OQ中确认,PQ中确认水的菌落数 | |||
10 | 纯水罐 | 污染水 | 4 | 材质不合格 | 3 | 2 | 24 | IQ中检查材质 | |
| 不易清洁，易染菌 | 4 | 液位管不符合要求 | 3 | 2 | 24 | 安装压力液位仪，并在IQ中确认 | |||
| 内表面不易清洗,容易染菌 | 4 | 内表面抛光、钝化； | 2 | 2 | 16 | IQ中检查内表面 | |||
| 污染水 | 4 | 空气过滤器材质不合格 | 3 | 2 | 16 | IQ中检查材质 | |||
| 11 | 电导率仪 | 电导率值可能不准确，纯化水质量下降 | 3 | 未校验 | 2 | 2 | 12 | IQ中检查 | |
| 12 | 流量计 | 无法监测流量 | 3 | 浮子脱落 | 3 | 1 | 9 | IQ中检查 | |
| 13 | 循环泵 | 纯化水无法循环 | 4 | 电机损坏 | 3 | 1 | 12 | OQ中检查 | |
| 14 | 紫外灯灭菌装置 | 无法灭菌，纯化水菌落超标 | 4 | 灯管损坏 | 3 | 2 | 12 | OQ中检查 | |
15 | 管道分配系统 | 纯化水流失，影响水压 | 4 | 阀门泄露 | 2 | 2 | 16 | OQ中检查 | |
| 污染纯化水 | 4 | 材质不符合要求 | 3 | 2 | 24 | IQ中检查材质 | |||
| 16 | 人员操作 | 使产水能力下降，并有可能对设备造成损坏 | 4 | 人员操作不熟练 | 2 | 1 | 8 | 2、人员培训 3、安装电磁阀，实现在线自动控制，并在OQ中确认 | |
| 7.2 | 风险分析小组将针对可能出现的风险情况所采取的风险控制措施，根据部门职责制定了实施计划表，详见下表。 | |||||
| 质量风险控制实施计划表 风险详述 | 风险控制措施 | 计划开 始时间 | 计划完 成时间 | 责任 部门 | 责任人 | |
| 没按图纸进行安装 | 按图纸进行安装，并在IQ中确认 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 机械过滤器衬层和滤网损坏 | 在OQ中确认 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 活性炭过滤器衬层和滤网损坏 | 在OQ中确认 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 精密过滤器材质不合格 | IQ中检查材质 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 精密过滤器滤芯精度不合格 | IQ中确认 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 一级水泵电机损坏 | 在OQ中确认 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 一级水泵密封圈破裂 | 在OQ中确认 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 一级反渗透装置膜损坏 | 在OQ中确认 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 一级反渗透装置染菌 | OQ中确认,PQ中确认水的菌落数 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 淡水罐材质不合格 | IQ中检查材质 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 淡水罐内表面抛光不符合要求 | IQ中检查内表面，PQ中确认水的菌落数 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 二级水泵电机损坏 | 在OQ中确认 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 二级水泵压力不稳 | 在OQ中确认 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 二级反渗透装置膜损坏 | 在OQ中确认，在PQ中确认纯化水水电导率 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 二级反渗透装置染菌 | OQ中确认,PQ中确认水的菌落数 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 纯化水罐材质不合格 | IQ中检查材质 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 纯化水罐液位管不符合要求 | 安装压力液位仪，并在IQ中确认 | 2015年 月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 纯化水罐内表面抛光不符合要求 | IQ中检查内表面，PQ中确认水的菌落数 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 纯化水罐空气过滤器材质不合格 | IQ中检查材质 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 仪器、仪表未校验 | IQ中确认 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 循环泵电机损坏 | OQ中确认 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 紫外灯损坏 | OQ中检查 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 管道分配系统阀门泄露 | OQ中检查 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 管道分配系统材质不符合要求 | IQ中检查材质 | 2015年 05月 | 2015年 06月 | 设备工程部 | ||
| 人员操作不熟练 | 4、人员培训 2、安装电磁阀，实现在线自动控制，并在OQ中确认 | 2015年 月 | 2015年 06月 | 行政部、设备工程部 | ||
| 8 | 风险再评估 | |||||||
| 8.1 | 质量风险管理：质量风险采取措施、实施计划和措施完成情况见下表 | |||||||
| 质量风险控制落实表 实施计划 | 落实计划跟踪记录 | |||||||
| 风险详述 | 风险控制措施 | 完 成时间 | 责任 部门 | 责任人 | 完成情况 | 责任人 | 确认日期 | |
| 没按图纸进行安装 | 按图纸进行安装，并在IQ中确认 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 机械过滤器衬层和滤网损坏 | 在OQ中确认 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 活性炭过滤器衬层和滤网损坏 | 在OQ中确认 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 精密过滤器材质不合格 | IQ中检查材质 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 精密过滤器滤芯精度不合格 | IQ中确认 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 一级水泵电机损坏 | 在OQ中确认 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 一级水泵密封圈破裂 | 在OQ中确认 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 一级反渗透装置膜损坏 | 在OQ中确认 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 一级反渗透装置染菌 | OQ中确认,PQ中确认水的菌落数 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 淡水罐材质不合格 | IQ中检查材质 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 淡水罐内表面抛光不符合要求 | IQ中检查内表面，PQ中确认水的菌落数 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 二级水泵电机损坏 | 在OQ中确认 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 二级水泵压力不稳 | 在OQ中确认 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 二级反渗透装置膜损坏 | 在OQ中确认，在PQ中确认纯化水水电导率 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 二级反渗透装置染菌 | OQ中确认,PQ中确认水的菌落数 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 纯化水罐材质不合格 | IQ中检查材质 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 纯化水罐液位管不符合要求 | 安装压力液位仪，并在IQ中确认 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 纯化水罐内表面抛光不符合要求 | IQ中检查内表面，PQ中确认水的菌落数 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 纯化水罐空气过滤器材质不合格 | IQ中检查材质 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 仪器、仪表未校验 | IQ中确认 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 循环泵电机损坏 | OQ中确认 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 紫外灯损坏 | OQ中检查 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 管道分配系统阀门泄露 | OQ中检查 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 管道分配系统材质不符合要求 | IQ中检查材质 | 2015年 06月 | 设备工程部 | |||||
| 人员操作不熟练 | 5、人员培训 2、安装电磁阀，实现在线自动控制，并在OQ中确认 | 2015年 06月 | 行政部、设备工程部 | |||||
| 8.2 | 风险再评估 | |||||||||
| 质量风险再评估表 序号 | 风险项目 | 潜在失效原因 | 消减后风险分析 | RPN | 风险 级别 | 是否可以接受 | 是否引入新的风险 | |||
| 严重性S | 可能性P | 可检测性D | ||||||||
| 01 | 设备安装差错 | 没按图纸进行安装 | ||||||||
| 02 | 机械过滤器 | 石英砂过滤器衬层和滤网损坏 | ||||||||
| 03 | 活性炭过滤器 | 活性炭过滤器衬层和滤网损坏 | ||||||||
| 04 | 精密过滤器 | 材质不合格 | ||||||||
| 滤芯精度不合格 | ||||||||||
05 | 一级水泵 | 电源检查 | ||||||||
| 密封圈破裂 | ||||||||||
06 | 一级反渗透装置 | 反渗透膜损坏 | ||||||||
| 染菌 | ||||||||||
07 | 淡水罐 | 材质不合格 | ||||||||
| 内表面抛光不符合要求 | ||||||||||
08 | 二级水泵 | 电源 | ||||||||
| 压力不稳 | ||||||||||
09 | 二级反渗透装置 | 反渗透膜损坏 | ||||||||
| 染菌 | ||||||||||
10 | 纯水罐 | 材质不合格 | ||||||||
| 液位管不符合要求 | ||||||||||
| 内表面抛光、钝化； | ||||||||||
| 空气过滤器材质不合格 | ||||||||||
| 11 | 电导率仪 | 未校验 | ||||||||
| 12 | 流量计 | 浮子脱落 | ||||||||
| 13 | 循环泵 | 电机损坏 | ||||||||
| 14 | 紫外灯灭菌装置 | 灯管损坏 | ||||||||
15 | 管道分配系统 | 阀门泄露 | ||||||||
| 材质不符合要求 | ||||||||||
| 16 | 人员操作 | 人员操作不熟练 | ||||||||
