姓名： 编号□□□－□□□□□
| 随访日期 | 年 月 日 | ||||||
| 本次随访形式 | 1 门诊 2 家庭访视 3 电话 □ | ||||||
| 若失访，原因 | 1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未访到 5其它 □ | ||||||
| 如死亡，日期和原因 | 死亡日期 | 年 月 日 | |||||
| 死亡原因 | 1躯体疾病 ①传染病和寄生虫 ②肿瘤 ③心脏病④脑血管病 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其它疾病⑧不详 □ 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □ | ||||||
| 危险性 | 0（0级) 1（1级) 2（2级) 3（3级) 4（4级) 5（5级) □ | ||||||
| 目前症状 | 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ | ||||||
| 自知力 | 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ | ||||||
| 睡眠情况 | 1良好 2一般 3较差 □ | ||||||
| 饮食情况 | 1良好 2一般 3较差 □ | ||||||
| 社会 功能 情况 | 个人生活料理 | 1良好 2一般 3较差 □ | |||||
| 家务劳动 | 1良好 2一般 3较差 □ | ||||||
| 生产劳动及工作 | 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ | ||||||
| 学习能力 | 1良好 2一般 3较差 □ | ||||||
| 社会人际交往 | 1良好 2一般 3较差 □ | ||||||
| 危险行为 | 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 □ | ||||||
| 随访期间关锁情况 | 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ | ||||||
| 随访期间住院情况 | 0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 □ 末次出院时间： 年 月 日 | ||||||
| 实验室检查 | 1无 2有 | ||||||
| 服药依从性 | 1按医嘱规律服药 2间断服药 3不服药 4医嘱勿需服药 □ | ||||||
| 药物不良反应 | 1无 2有 □ | ||||||
| 治疗效果 | 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ | ||||||
| 是否转诊 | 1否 2是 □ 转诊原因： 转诊至机构及科室： | ||||||
| 用药情况 | 药物1： | 用法：每日(月) 次 | 每次剂量 mg | ||||
| 药物2： | 用法：每日(月) 次 | 每次剂量 mg | |||||
| 药物3： | 用法：每日(月) 次 | 每次剂量 mg | |||||
| 康复措施 | 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□/□ | ||||||
| 此次随访分类 | 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □ | ||||||
| 下次随访日期 | 年 月 日 | 随访医生签名 | |||||
