患者姓名：[姓名]  性别 [] 年龄 [  ] 床号  住院号

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入院诊断：                                                              

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权监护人：

     您好！您的家人[姓名] 现在我院[科室]科住院治疗，因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老年人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院住院期间，有可能出现在医院正常管理及护理状态下所无法预控的意外现象，为了能使您和您的家人与我们双方在老年人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将患者住院存在的潜在意外风险向您告知：

出现以下一种或多种危及患者生命的潜在因素：

1.老年人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象；

2.老年人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入院过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅和活动时用力不均等原因，导致患者出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外；

3.住院老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外；

4.住院老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易其他患者发生冲突，引起相互间的伤害意外，软组织损伤、骨折等伤亡意外；

5.住院老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老年出现轻生举动：坠楼、割脉、自缢等意外死亡；

6.住院老人基本都存在不同程度的免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿、压疮等；

7.住院老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等；

8.老人及其家属自行改变药剂药量，造成老人身体不适及病情恶化的严重危害。 

本院医护人员已将老人住院潜在的意外风险，明确告知住院老人及老人的委托人，在非医疗工作人员操作不当的情况下，此意外情况出现，我院不承担赔偿责任，特此告知！

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于住院老人潜在可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者潜在意外风险，并同意医护人员为患者采用的所有救治措施，对所发生的一切后果我们自行承担责任。

家属签名：         

                                      年     月   日     时     分   

医护人员陈述：

      我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

      医生签名：           

                                             年     月     日     时     分

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各存一份 ）                                  下载本文