抗菌药物临床应用自查报告

    为了进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，保障人民群众用药安全，根据《内蒙古自治区卫生计生委关于开展2017年全区抗菌药物临床合理应用督导工作的通知》，我院领导高度重视，结合我院的实际情况，把这项工作作为医院医疗质量与安全的重要内容和解决人民群众看病就医问题的重要举措，积极动员，认真部署，结合工作

实际采取综合措施，现将自查情况汇报如下： 

一、成立了由院长为第一负责人的抗菌药物管理工作组，与各临床科室主任签订责任状， 3月份召开药事与药物性治疗委员会会议，严格按照品种、品规要求重新调整了我院抗菌药物目录，调整后抗菌药物35个品种，43个品规，其中碳青霉烯类为一个品规，目录已报送市卫计局备案。

二、严格落实抗菌药物分级管理制度。根据抗菌药物特点、适应症、抗菌谱，参考国家抗菌药物分级目录，制定了我院抗菌药物分级管理目录。明确了各级医师使用权限，并认真执行，运用系统控制医生处方权限。

三、认真落实抗菌药物处方点评制度。制定系列抗菌药物使用、管理制度，抗菌药物处方点评制度，及应完成的各项指标。我院抗菌药物临床应用管理小组每月定期对门急诊处方和各病区医嘱进行点评，每月接受处方点评的医师比例为25%。从各项指标的完成情况看，虽然个别指标未达到标准，但经过几年的专项整治数据已逐渐向好，今后应继续整治，争取尽快达标。通过统计，对抗菌药物使用情况进行排名公示。各临床科室能够按照《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物。严格要求各科室使用抗菌药物要有明确的适应症，疗程适当。

四、加大管理措施，加强监督考核，加大奖惩力度。建立抗菌药物临床应用预警机制，将监测情况在医院质量考核通报上予以通报，督促整改，让临床医生及时了解医院细菌耐药情况，合理使用抗菌药物。各科室制定药品使用比例，降低药品费用，抗菌药物用量，对超比例的科室严格处罚，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度。

五、加强学习，持续改进。在工作中我们不断加强业务学习，安排专职抗菌药物临床药师1人，负责全院抗菌药物的使用管理，并分别对个别临床科室医师进行业务培训。于2017年6月20日对全院医师、药师、医院感染管理等人员进行了培训，以提高合理使用抗菌药物的技术能力和管理能力。

六、不断完善医院信息化建设。每年按照计划更新、补充系统，发挥信息技术对抗菌药物临床应用管理的技术支撑作用。如2016年9月配备“美康合理用药”软件后，使我院抗菌药物管理工作上了新台阶。同时参加自治区级抗菌药物临床应用监测网，配备相应的设备、设施和专职人员，每月在药事管理平台上报我院抗菌药物使用情况及病历，做到数据收集、上报、统计、分析准确及时。

七、将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理有效结合，发挥临床路径在规范诊疗行为、促进合理用药工作中的作用。

八、根据相关文件，制定碳青霉烯类以及替加环素等特殊使用级抗菌药物使用管理制度。对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档、专人管理。临床科室实行科主任负责制，按要求专人填报碳青霉烯类抗菌药物及替加环素特殊使用级抗菌药物使用信息。抗菌药物临床药师每月初收集、汇总碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行数据分析。

九、利用传统媒体和互联网、微博、微信等新媒体，广泛宣传抗菌药物合理应用知识，提高公众对细菌耐药危机的认识。对患者进行合理应用抗菌药物教育指导，纠正自我抗菌药物治疗行为。

十、存在的问题：

1、预防用抗菌药物使用时间较长； 

2、预防用药品种选择还没有完全按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》的规定执行； 

3、使用抗生素、更换品种、联合用药依据不充分；

4、住院患者使用抗菌药物DDD值偏高。

八、整改措施: 

1、加强对抗菌药物合理使用的管理。将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理，加强抗菌药物合理应用的监督管理；增强医务人员的知识培训，熟悉药物的适应症、根据抗菌活性、药动学等理论正确选用抗菌药物。 

2、加大宣传和管理力度，让全识到滥用抗生素的危害，切实做到抗生素合理应用。 

3、明确责任，有效延缓和控制细菌耐药，转变错误的用药观念、纠正错误的用药行为、摒弃错误的用药习惯，切实减少抗菌药物的不合理使用。以对人民健康事业高度负责的精神，全面、准确、及时地掌握药品信息，坚持因病施治原则，合理、审慎地应用抗菌药物，并指导和教育患者正确用药。

4、结合基本药物制度的实施切实加强合理用药的考核工作。 

为进一步巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，继续推进抗菌药物临床应用专项整治活动，克服存在的问题，我们将继续统一思想，加强组织领导，增强使命感、紧迫感和责任感，细化落实措施，完善奖惩机制，加大奖惩力度，总结成功经验，巩固活动成果，加强业务培训，开展公众教育，提高抗菌药物临床应用管理水平和医务人员合理用药水平，营造合理使用抗菌药物的社会环境，确保抗菌药物专项整治活动取得实效。

乌兰浩特市人民医院

二〇一七年九月八日下载本文