| 工程名称 | 分部（子分部） 工程名称 | 检验批数 | ||||||||||||
| 施工单位 | 项目经理 | 项目技术负责人 | ||||||||||||
| 分包单位 | 分包单位 负责人 | 分包单位 项目经理 | ||||||||||||
| 序号 | 检验批名称 （桩号、路段、部位） | 施工单位检查评定结果 | 监理（建设）单位验收结论 | |||||||||||
| 1 | ||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||
| 4 | ||||||||||||||
| 5 | ||||||||||||||
| 6 | ||||||||||||||
| 7 | ||||||||||||||
| 8 | ||||||||||||||
| 9 | ||||||||||||||
| 10 | ||||||||||||||
| 11 | ||||||||||||||
| 12 | ||||||||||||||
| 13 | ||||||||||||||
| 施工单位 | 检查结论： 项目专业技术负责人： 年 月 日 | 监理（建设）单位 | 验收结论： 专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 | |||||||||||
| 工程名称 | 结构类型 | 分项工程数量 | ||||||||
| 施工单位 | 技术部门负责人 | 质量部门负责人 | ||||||||
| 分包单位 | 分包单位负责人 | 分包技术负责人 | ||||||||
| 分项工程名称 | 检验批数 | 施工单位检查评定 | 验 收 意 见 | |||||||
| 1 | ||||||||||
| 2 | ||||||||||
| 3 | ||||||||||
| 4 | ||||||||||
| 5 | ||||||||||
| 6 | ||||||||||
| 7 | ||||||||||
| 8 | ||||||||||
| 质量控制资料 | ||||||||||
| 安全和功能检验报告 | ||||||||||
| 观感质量验收 | ||||||||||
| 验收单位 | 分包单位 | 项目经理： 年 月 日 | ||||||||
| 施工单位 | 项目经理： 年 月 日 | |||||||||
| 勘察单位 | 项目负责人： 年 月 日 | |||||||||
| 设计单位 | 项目负责人： 年 月 日 | |||||||||
| 监理（建设）单位 | 总监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 | |||||||||
| 工程名称 | 结构类型 | 管径/长度 | |||||||||||
| 施工单位 | 技术部门负责人 | 开工日期 | |||||||||||
| 项目经理 | 项目技术负责人 | 竣工日期 | |||||||||||
| 分部工程名称 | 分项工程数量 | 施工单位检查记录 | 监理（建设） 单位验收结论 | ||||||||||
| 1 | 共 个分部工程。经查符合标准及设计要求 个分部工程，不符合标准及设计要求 个分部工程。 | ||||||||||||
| 2 | |||||||||||||
| 3 | |||||||||||||
| 4 | |||||||||||||
| 5 | |||||||||||||
| 6 | |||||||||||||
| 质量控制资料核查 | 共 项。经核查符合要求 项；经技术核定符合规定要求 项。 | ||||||||||||
| 安全和主要使用功能核查及抽查结果 | 核查 项，符合要求 项；抽查 项，符合要求 项；经返工处理符合要求 项。 | ||||||||||||
| 观感质量验收 | 抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项，得分率 %。 | ||||||||||||
| 综合验收结论 | |||||||||||||
| 建设单位 | 监理单位 | 设计、勘察单位 | 施工单位 | ||||||||||
| （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 | （公章） 总监理工程师： 年 月 日 | （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 | （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 | ||||||||||
