诊疗规范临床使用说明
本诊疗规范来源于以下《规范指南》，并结合本院临床特色制定本规范。
中华医学会内分泌学分会制定的《中国甲状腺疾病诊治指南》（2008第一版）。
美国内分泌协会、美国甲状腺协会、美国临床内分泌协会、欧洲甲状腺协会、亚太甲状腺协会和拉丁美洲甲状腺协会代表组成的孕产妇甲状腺疾病诊疗指南委员会于2007年7月制定并公布了《孕产妇甲状腺疾病诊疗指南》。
中华医学会《外科疾病诊疗规范》（ 普通外科疾病诊疗规范 第十三章 普通外科疾病 第一节 甲状腺疾病）。
2010年NCCN《头颈部肿瘤临床实践指南》（中文版）
《Thyroid Carcinoma》（Version.2011 NCCN.org）
卫生部2011年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》
诊疗规范制定小组成员
组长：李国楼
副组长：张卫华、裴昌增、程勇、刘锦霞
秘书：马晓东
成员：马晓东
徐春红
张光强
王永辉
史明明
綦声波
任安吉
赵平
执笔人：史明明
疾病入选临床路径标准----------5 出院标准------------------29
临床路径的目的----------------6 术后康复及饮食指导、随访--30
病史采集----------------------8 附录1（病人版临床路径）---31
体格检查----------------------9 附录2（医护版临床路径）---32
辅助检查----------------------10 附录3（手术同意书）-------36
诊断-------------------------11
鉴别诊断（包括多学科会诊）---13
孕产妇甲状腺疾病-------------14
术前准备---------------------19
治疗原则---------------------21
手术同意及高危风险告知-------25
疗效标准--------------------28
疾病入选临床路径标准
适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10：E04. 902）
行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）
第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）
行腺叶及峡部切除或全甲状腺切除术，同期颈淋巴结清除术(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)
第一诊断为甲状腺肿瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)
行甲状腺肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)
临床路径的目的
开展临床路径的目的是为了探索科学、合理、适合的临床管理模式，通过临床路径的管理持续改进医疗质量，规范医疗行为，减少医疗差错，保障医疗安全；通过临床路径的管理提高医院资源利用率和病床周转率，最终达到预期的治疗目的和减轻病人经济负担的目的。
实施临床路径的意义
（1）提高医疗质量：
①规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗和护理照顾；②界定标准住院日，缩短平均住院日，缓解住院难；减少治疗上不必要的差异，有利于宏观控制管理；④通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。
（2）控制医疗成本过快上涨
①为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据；②减少不必要的医疗行为,控制病人就医成本上涨；③减少医务人员时间与劳动的浪费,提高工作效率；④减少住院天数及住院治疗总费用,降低医疗成本,促进医院医疗资源的有效利用。
（3）提高医院管理水平
①促进医院内各行政和辅助检查部门、各临床专业人员的沟通合作，培养医护人员的自律性；②加强医院对DRG病种质量的管理职能；③通过总结个案差异，及时发现住院管理系统的不足，有利于工作改进。
（4）提高患者满意度
①通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的告知与沟通，患者及家属可以预知所接受的医疗照顾，主动配合并参与临床治疗与护理，增加住院满意度； ②降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高住院患者的疗效满意度；③保险机构支持，提高医院社会效益和经济效益。
（5）促进医疗事业可持续发展
①通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异，及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，不断完善临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性； ②逐步建立临床路径管理制度、质量评估和持续改进体系及其有效的工作模式和运行机制，促进医疗机构的可持续发展。
病人版路径见附录1
医护版路径见附录2
病史采集
结节性甲状腺肿：1．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。2．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。3．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。
甲状腺机能亢进症：1．有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。2．甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。3．是否伴眼征。
甲状腺腺瘤：多为女性，年龄40岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。
甲状腺癌：1．有下列情况者应高度怀疑：（1）非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节；（2）成年男性，甲状腺内的单发结节；（3）同位素扫描为冷结节，10％冷结节为癌肿。2．无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（Horner）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。
体格检查
常规中医辨证：包括患者神志、语气、脉相、舌苔等中医问诊项目。
结节性甲状腺肿：1．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。2．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner)综合征。
甲状腺机能亢进症：1．一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。2．甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。3．是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。
甲状腺腺瘤：1．全身检查；2．局部检查：（1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。（2）颈淋巴结无肿大。
甲状腺癌：1．全身检查；2．局部检查：（1）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。
（2）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。（3）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。（4）注意有无呼吸困难。（5）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Horner）综合征。
辅助检查
结节性甲状腺肿：1．血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。2．B超或ECT检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。
甲状腺机能亢进症： 1．测基础代谢率。2．甲状腺摄131I率，甲状腺素抑制试验。3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4．必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。5．对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT检查以明确结节的数目、大小、功能等。
甲状腺腺瘤：1．声带检查：了解声带运动情况。2．气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。
3．B超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。4．ECT：鉴别良恶性。5．若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。6．常规普外科术前检查。
甲状腺癌： 1．检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。2．胸透或照片检查肺部有无癌转移。3．颈部甲状腺B超了解结节部位、大小、与周围组织关系。4．同位素碘131I甲状腺扫描及ECT：“冷结节”癌肿可能性大。5．必要时行ECT全身骨显像检查，了解有无骨转移。6．必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。7．普外科手术前常规检查，肝胆Ｂ超检查。
诊断
结节性甲状腺肿：1．甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。4．甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。
甲状腺机能亢进症： 1．分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。2．诊断条件：
（1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。（2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。（3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。（4）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，＋20%～30%为轻度甲亢； ＋30%～60%为中度甲亢；＋60％以上为重度甲亢。（5）甲状腺摄131Ｉ率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。（6）血总T3、T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。
甲状腺腺瘤：根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。
甲状腺癌：根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。
鉴别诊断（包括多学科会诊）
结节性甲状腺肿：结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。
甲状腺机能亢进症： 1．与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。2．以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。3．以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。4．单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。
5．甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。
甲状腺腺瘤：1．声带检查：了解声带运动情况。2．气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。
3．B超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。4．ECT：鉴别良恶性。5．若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。6．常规普外科术前检查。
甲状腺癌：1．结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。2．甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT提示“冷结节”。
注：多学科会诊应包括外科手术医生、病理科、放疗科、内分泌科、头颈外科、检验科、超声诊断及放射影像学科等有丰富临床经验的临床协作团队。
孕产妇甲状腺疾病
循证医学证据
对于证据和推荐的分类、分级采取美国预防卫生服务工作组推荐的分级系统(USPSTF)，本指南服务指药物或治疗建议。其中，USPSTF推荐分级依据证据的可靠性及服务对患者净利益的大小分为A、B、C、D和I。
A：USPSTF强烈推荐临床医生对适宜对象提供该服务。依据USPSTF标准发现优异的证据表明服务能显著改善临床终点，且对于患者利远远大于弊。
B：USPSTF推荐临床医生对适宜对象提供该服务。依据USPSTF系统标准发现至少一项非常完美的证据表明该服务能改善临床终点，且对于患者利大于弊。
C：USPSTF既不支持也不反对临床医生提供该服务。依据USPSTF系统标准发现至少有一项非常完美的证据支持该服务能改善临床终点，对于患者弊利相当，仅作一般推荐。
D：USPSTF推荐反对临床医生常规向无症状患者提供该服务。依据USPSTF标准得到证据表明该项服务是无效的或者该项服务对患者弊大于利。
孕产妇甲状腺疾病
I：USPSTF认为目前证据不支持推荐或反对常规提供此服务。支持该项服务的证据缺乏、或者证据质量很差、或证据之间的结论相互冲突，对患者的利弊不能权衡。
无论在缺碘或富碘国家，妊娠和哺乳期女性都需要增加碘的摄入量。推荐平均碘摄入量为250m g／d。未予纠正的严重缺碘是目前世界上神经系统损伤的主要原因之一。无论临床或亚临床甲状腺功能减退(甲减)均对孕妇和胎儿产生不良影响。因此甲减应该在妊娠前得到完全纠正，而且在妊娠期间甲状腺激素替代剂量要大于平时剂量，同时在整个妊娠期要密切监视母亲甲状腺功能(甲功)，确保甲功正常。母亲临床甲减与胎儿智力发育不良密切相关，这可能是由于妊娠期母体未通过胎盘为胎儿提供足够的甲状腺激素。亚临床甲亢是否与胎儿智力发育不良有关目前循证医学尚无足够证据，但是对于亚临床甲减女性还是推荐进行甲状腺激素替代治疗。丙硫氧嘧啶被推荐为妊娠甲状腺功能亢进(甲亢)治疗的一线用药，因为他巴唑可能与胎儿发育畸形有关。无论母亲现有Graves病还是有既往患病史，对妊娠和胎儿都是一个风险因素。对孕妇抗甲状腺药物(ATD)治疗可能导致胎儿甲减，孕妇促甲状腺素受体抗体(TRAb)通过胎盘可能导致胎儿甲亢。因此，孕妇ATD治疗的目标是确保血清T4在正常非妊娠人群参考范围的上限，避免胎儿出现甲减。应密切监测孕
孕产妇甲状腺疾病
妇T4和TSH水平，检测TRAb滴度水平，必要时进行胎儿超声检查，一般很少需要进行胎儿血样检测。妊娠期TRAb滴度正常和未进行ATD治疗的孕妇，罕见胎儿甲亢。部分妊娠甲亢需要手术治疗。术前计划妊娠的甲亢患者需要服用丙硫氧嘧啶、心得安和碘制剂。
妊娠剧吐与妊娠期甲状腺激素升高有关，严重升高的患者会出现甲状腺毒症。妊娠期出现的甲状腺激素水平升高和妊娠性甲亢是妊娠正常的自限性生理反应，绝大部分人群不需要抗甲状腺药物治疗。在这种情况下，亚临床甲亢无需治疗，因为治疗可能导致胎儿甲减的发生，因此指南反对对亚临床甲减孕妇进行治疗。
在妊娠期发现甲状腺结节，当结节呈进行性增长时，一般在超声引导下进行活检，疑诊或确诊恶性时，在妊娠中期进行手术治疗是适宜的。如果肿瘤恶性程度较低，等到分娩后再进行治疗不会增加预后风险。一般认为妊娠对甲状腺肿瘤恶化无不良影响。妊娠期甲状腺恶性肿瘤TSH抑制治疗的目标：维持孕妇TSH滴度在可测水平，保持T4水平在正常孕妇参考值上限范围，在妊娠或哺乳期禁止处方放射性碘(RAI)及其制剂。甲状腺过氧化物酶或甲状腺球蛋白抗体阳性孕妇流产发生率显著升高。一前瞻性研究提示：妊娠期间T4治疗可以改善这种风险。但是对于这个重要课题还需要进一步的相关研究。
孕产妇甲状腺疾病
甲状腺结节与甲状腺癌
（1）妊娠期发现大于1cm的甲状腺结节应该进行细针抽吸细胞学检查(FNA)。当结节不够大时，可以在超声引导下进行FNA(USPSTF推荐水平B；证据一般：GRADE1 ＋＋＋0)。
（2）在妊娠早期或中早期，发现结节生长迅速或细胞组织学检测提示恶性，无需终止妊娠，可以在妊娠中期进行手术切除治疗。如果细胞学检查提示为乳头状甲状腺癌或滤泡癌且没有恶化迹象，择期手术最好在分娩后进行。因为大多数分化型甲状腺癌一般生长缓慢，而且分娩后不久进行手术治疗不会影响治疗预后(USPSTF推荐水平B；证据一般：GRADE1 ＋＋00)。
(3)对已经治疗的甲状腺癌或FNA检查阳性或疑癌孕妇进行甲状腺激素抑制治疗保持TSH在可测水平是适当的，这些患者应在分娩后进行手术切除治疗。在妊娠期，其FT4和TT4的理想水平是不超过正常参考范围(USPSTF推荐水平I；证据差：＋000)。
(4)接受RAI治疗的剂量要确保甲状腺癌女性患者甲功正常，同时又要达到确保甲状腺癌得到根治，而且患者在接受治疗后6个月一1年内不能妊娠(USPSTF推荐水平B；证据一般：GRADE1 ＋＋＋＋)。甲状腺肿瘤产妇在哺乳期不应进行放射性碘治疗(USPSTF推荐水平B；证据一般：GRADE1 ＋＋＋＋)。
妊娠期甲功筛查
尽管目前的循证医学证据尚不支持对所有孕妇进行甲功筛查，但是推荐对下列具有高风险甲状腺疾病的孕妇进行TSH筛查：(1)有甲亢、甲减、PPT或甲状腺部分切除史；(2)有甲状腺疾病家族史；(3)有甲状腺结节；(4)甲状腺相关抗体(已知的)阳性；(5)有甲亢或甲减症状或临床体征，并伴有贫血、胆固醇升高和低钠尿症；(6)有1型糖尿病；(7)有其他自身免疫疾病；(8)不孕妇女应该进行TSH筛查，因为部分不孕与此相关；(9)有头颈部放射治疗史；(10)有流产或早产史(USPSTF推荐水平为B；证据一般：GRADE1 ＋＋00)。
术前准备
甲状腺机能亢进症： （1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、高蛋白饮食及多种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得安，有心衰、心律失常者应先纠正。（2）术前检查：除全面体检及必要的化验检查外，应包括：
1）颈部Ｘ线检查，了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨后甲状腺肿累及范围。
2）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等，并做心电图。
3）喉镜检查，确定声带功能。
4）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳前叩击试验，上臂压迫试验，测血钙和血磷含量。
5）测基础代谢率以了解甲亢程度，选择手术时机。
（3）药物准备：
1）碘剂：复方卢戈氏液，从3滴开始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴维持至手术，服碘时间2～3周，最长时间不超过3周。不准备手术者，一律不要服用碘剂。
术前准备
2）少数病人服用碘剂两周后，症状减轻不明显，可在服碘同时，加用硫氧嘧啶类药物，待症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘剂1～2周，再行手术。
3）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本控制后即停服，改服碘剂1～2周再手术，服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。
4）对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者，可单用或与碘剂合用心得安作术前准备，一般在4～7天脉率降至正常即可手术，最末一次口服心得安要在术前1～2小时。
（4）手术时机：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次／分以下，BMR＋ 20％以下（连续3天），甲状腺缩小、变硬、杂音消失。
甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺癌可参考甲亢术前准备情况，注意术前颈部过仰位锻炼。
治疗原则（包括中医治疗）
结节性甲状腺肿：1．非手术治疗：对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。中医辨证：肝气郁结—逍遥散合海藻玉壶汤；痰郁凝结—内治 海藻玉壶汤合小金片，外治 外敷阳和解凝膏掺黑退消。
2．手术疗法：
（1）手术适应证：
1）对邻近器官有压迫症状者；
2）胸骨后甲状腺肿；
3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者；
4）并发甲状腺机能亢进者；
5）疑有恶变者。
（2）术式选择：一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术
治疗原则（包括中医治疗）
中快速冰冻切片病检。
甲状腺机能亢进症：
1．非手术疗法：（1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。（2）放射性同位素碘疗法。（3）中医辨证：肝火亢盛—龙胆泻肝汤加减；心肝阴虚—天王补心汤一贯煎加减：心肾阴虚—六味地黄汤加黄连阿胶汤加减。
2．手术治疗：甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。
（1）手术适应证：
1）继发性甲亢或多功能腺瘤；
2）中度以上的原发甲亢；
3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿；
4）抗甲状腺药物或Ｉ131治疗后复发者；
5）妊娠早、中期又符合上述指征者；
治疗原则（包括中医治疗）
6）有恶变可能者。
（2）手术禁忌证：
1）青少年甲亢；
2）症状较轻者；
3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；
4）合并恶性突眼；
5）术后复发者。
甲状腺腺瘤：因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。中医辨证：肝气郁结—逍遥散合海藻玉壶汤；痰郁凝结—内治 海藻玉壶汤合小金片，外治 外敷阳和解凝膏掺黑退消。
甲状腺癌：1．手术治疗：
（1）乳头状腺癌：1）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部
治疗原则（包括中医治疗）
切除，对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。2）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。
（2）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。
（3）未分化癌：发展甚快，2～3个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。
（4）髓样癌 积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。
2．晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。
3．转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。
手术同意及高危风险告知
手术同意书是指手术前，经治医生向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医生签名等。 手术同意书的格式和内容应尽可能统一和规范；应当在各项检查结果回报和必要的会诊完成之后，经术前讨论之后再制作；尽可能由手术医生亲自制作，或者在手术医生的指导下，由下级医生制作。术前告知并签署手术同意书。
目前签署手术同意书的一般做法，往往是手术医生事先制作好手术同意书，再向患方交待有关手术情况，解释与手术有关的医学问题，之后再让患方在手术同意书上签字。然而，在这一过程中却常常存在某些问题，由此引发的纠纷并不少见。因此，必须注意一些容易出现问题的环节。手术同意书文件与交谈并重 。撰写手术同意书，应当事先考虑周全，不能遗漏可能涉及的手术风险，一旦日后发生纠纷，这将是认定医方已向患方交待手术风险的书面文件依据。但是手术同意书具有书面文件的特点，因而患方不易理解。因此，手术医生在出示手术同意书的同时，应当注意留出充分的时间与患方交谈，解释相关问题，使其真正明白本次手术对于疾病治疗的意义和手术本身的风险，以及手术者为防范手术风险已经准备采取的措施。因此，制作手
手术同意及高危风险告知
术同意书和与患方交谈同等重要，手术医生都应当重视。通俗易懂地告知手术风险 制作手术同意书应当尽可能地像撰写科普文章一样，避免使用过多专业术语和深奥的医学理论，要通俗易懂地阐述手术风险。
（ 1）明白无误地指明可能出现的结局：手术中可能因麻醉、手术创伤、患者生理解剖变异等因素的影响，而出现各种并发症，而患方对并发症的理解可能是不准确甚至错误的。例如“神经病”，在老百姓眼中就是疯子，即医学上的精神病；再如“麻醉意外”，老百姓可能仅理解为麻醉不佳，而不了解其可能导致严重健康损害和威胁生命。因此，仅在手术同意书中载明手术并发症是远远不够的，还需要对这些并发症作适当解释，包括并发症本身含义和可能出现的严重后果。（2）避免使用太专业的医学术语：在制作手术同意书时，应尽可能避免使用太专业的医学名词，尽量使用一般医学名词。迫不得已需要使用专业名词时，一定要对其作适当的补充解释，方便患方理解。（3）避免使用英文单词和缩略语：医学英文单词和缩略词，绝不能在手术同意书中采用。如，术前诊断Huntington’s Disease、拟施手术R-PVP、术中并发麻醉意外、切口感染、DIC等，都不应出现在手术同意书中。（4）可借助其他辅助工具告知：例如，医生可以勾画草图，说明手术的方式和手术存在的风险；可以使用人体模型或标本，讲解手术方式和手术风险。从而使患方更加直观地理
手术同意及高危风险告知
解手术方案和手术风险。（5）允许和鼓励患方提问：在交待手术方案和手术风险时，患方可能听不懂，因此，手术医生应当反复询问患方是否听明白。如果患方有疑问，应当鼓励他们提出问题并耐心解答。（6）患者有多名子女或密切关系人时，即使患者委托某位全权处理，也应尽可能让他们一起听讲手术同意书的高危风险，必要时可由他们推荐1人作为代表。
附录3：潍坊市中医院甲状腺疾病手术同意书
疗效标准
结节性甲状腺肿：1．治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。2．好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。 3．未愈：症状未改善。
甲状腺机能亢进症： 1．治愈：症状、体征消失，甲状腺功能正常；2．好转：临床症状改善，甲状腺功能正常或接近正常，或留有并发症未愈；3．未愈：经充分治疗，未达到好转指标者。
甲状腺腺瘤：1．治愈：完整切除，切口愈合；2．好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；
3．未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。
甲状腺癌：1．治愈：根治性切除手术，切口愈合；2．好转：姑息性切除手术，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；3．未愈：非手术治疗，肿块未缩小，或未治疗。
出院标准
结节性甲状腺肿：治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。
甲状腺机能亢进症： 达到治愈或好转，或有并发症但可在门诊继续治疗者。
甲状腺腺瘤： 达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。
甲状腺癌：达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。
术后康复及饮食指导、随访
1)心情愉快，充分休息，术后3个月可恢复工作。
2)加强颈部活动，防止瘢痕挛缩。
3)注意甲状腺功能的异常、亢进或低下。
4)定期复查，术后3、6、12个月复查1次，以后每年复查1次，共3年。
饮食 (1)宜多吃具有抗甲状腺癌作用的食物：茯苓、山药、香菇、猴头菇、无花果、慈姑、萝卜、菱、杏、魔芋、海参、海带及牛、羊、鹿等动物的靥肉。
(2)宜多吃具有增强免疫力作用的食物：甜杏仁、柿饼、芦笋、薏米、甲鱼、乌龟、核桃、香菇、蘑菇。(3)宜吃具有健脾利水作用的食物，如核桃、黑大豆、山药、韭菜、荔枝、桑椹、青鱼、虾、淡菜、猪羊肾、雀肉、鹌鹑蛋、石榴、梅子、薏米、扁豆、山药、魔芋。
附录1
附录2
附录2
附录2
附录2
附录3
潍 坊 市 中 医 院
| 甲状腺手术知情同意书 | ||||||
| 患者姓名 | 年龄 | 性别 | 病案号 | |||
| 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 □结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放射、免疫、地理环境因素、致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方面综合刺激所致。主要表现为甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多发性结节。较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛。如不治疗可能有继发甲亢、癌变的风险。 □甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。以青年女性多见；多数无自觉症状，往往在无意中发现颈前区肿块；大多为单个，无痛。肿瘤增长缓慢，一旦肿瘤内出血或囊变，体积可突然增大，且伴有疼痛和压痛。胸骨后的甲状腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉压迫症。如不治疗有继发甲亢及癌变等风险。 □甲状腺癌主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。多数无症状，偶发现颈前区有一结节或肿块，有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。局部体征也不尽相同，有呈甲状腺不对称结节或肿块，肿块或在腺体内，随吞咽而上下活动。待周围组织或气管受侵时，肿块即固定。 结节性甲状腺肿多为良性，但如果出现压迫症状，影响工作、生活，继发囊内出血，合并甲亢或者怀疑均有恶性变者（发病率为5%～20%），均应尽早手术。 甲状腺瘤有引起甲亢(发生率约为20％)和恶变(发生率约为10％)的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧的甲状腺大部或部分(腺瘤小)切除。 对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则，要取决于患者的体质情况癌肿的病理类型和临床分期。预后主要与肿瘤病理类型密切相关，如乳头状腺癌术后10年生存率将近90%，而未分化癌变程很短，一般仅生存几月。 | ||||||
| 手术潜在风险和对策： 医生告知我甲状腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2)术中因解剖位置及关系变异变更术式； 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如喉返神经、喉上神经损伤，术后出现饮水呛咳、声音嘶哑；食管、气管损伤；甲状旁腺功能损伤，术后低钙抽搐，需终身补钙、替代治疗； 4)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 5)术中、术后伤口渗血、出血，压迫气管引起窒息，需行伤口切开、二次手术； 6)手术不能切净结节，或肿瘤残体存留，术后复发； 7)不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围； 8)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术； 9)围手术期甲亢危象； 10)术后气管塌陷，需行气管切开； 11)术后甲状腺功能低下，需终身甲状腺素替代治疗； 12)脑并发症：脑血管意外、癫痫； 13)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 14)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 15)血栓性静脉炎，以致肺血栓、脑栓塞或其它部位栓塞； 16)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 17)水电解质平衡紊乱； 18)诱发原有疾病恶化； 19)因病灶或患者健康的原因，终止手术； 20)术后发生气管软化，导致窒息甚至死亡； 21)手术体位致术后头疼； 22)术后胸导管瘘或淋巴瘘； 23)术后气胸及皮下纵隔气肿，严重者须行胸腔闭式引流术； 24)舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤； 25)膈神经损伤致膈肌麻痹； 26)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 27)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 28)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 29)其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 | ||||||
| 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ●我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ●我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 ●患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 | ||||||
| 医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 | ||||||
