| 住院号： | ||
| 姓 名： | ||
| 术 式： | ||
| 医 师： | 评价时间： | |
| 手术适应症 | 有：□ | 无：□ |
| 手术禁忌症 | 有：□ | 无：□ |
| 理化检查项目 | 有：□ | 无：□ |
| 术前讨论（限于甲、乙类、新开展手术、合并严重 内科病者） | 有：□ | 无：□ |
| 术前小结 | 有：□ | 无：□ |
| 麻醉前访视 | 有：□ | 无：□ |
| 麻醉风险 | 有：□ | 无：□ |
| 手术医师资质 | 有：□ | 无：□ |
| 手术并发症和医疗意外预测 | 有：□ | 无：□ |
| 各项知情同意书 | 有：□ | 无：□ |
| 手术安全核查 | 有：□ | 无：□ |
| 术中麻醉意外及记录 | 有：□ | 无：□ |
| 改变术式再签署同意书 | 有：□ | 无：□ |
| 手术记录 | 有：□ | 无：□ |
| 术后首次记录 | 有：□ | 无：□ |
| 手术病理标本 | 有：□ | 无：□ |
| 术后生命体征监测 | 有：□ | 无：□ |
| 麻醉术后访视 | 有：□ | 无：□ |
| 切口愈合 | 有：□ | 无：□ |
| 植入人工材料的记录 | 有：□ | 无：□ |
| 重大手术报告审批 | 有：□ | 无：□ |
| 计划外再次手术 | 有：□ | 无：□ |
