申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
贵州省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表
企 业 名 称：（盖章）
企业法定代表人：（签名）
填 报 日 期：
贵州省住房和城乡建设厅制
填表须知
一、本表适用于贵州省建筑施工企业申请建筑施工企业安全生产许可证延期。
二、申请企业应如实逐项填写本表。凡填报不规范、印章不全的，省住房和城乡建设厅不予受理。本表不得有空项，如遇没有的项目请填写“无”。本表应打印（签名、盖章除外），不得涂改。
三、“企业名称”应填写申请单位全称，该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致，并加盖公章，表中其他单位名称也应填写全称。
四、“主管部门”按行政隶属关系填写。无主管部门的不填写。主管部门为行业协会的，视为无主管部门。
五、“填报日期”以企业法定代表人签署时间为准。
六、申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。
七、所附资料请按附件目录装订成册，所用纸张，应与申请表（A4纸）大小一致，不一致的复印件应折叠与申请表大小一致，申请表应与所附材料分开装订。
八、企业申请延期时，需交验证件、凭证等原件的，应提供复印件1份，并加盖法人公章。同时提交延期申请表电子版WORD文档。
九、表一至表九和法定代表人声明由申请企业填写。封面上的申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由省住房和城乡建设厅填写。
十、本表可在贵州住房和城乡建设厅网站(www.gzjs.gov.cn))下载后用A4纸打印。
企业法定代表人声明
本人 （法定代表人姓名） （身份证号码）郑重声明：本企业此次填写的《贵州省建筑施工安全生产许可证延期申请表》及所附材料的全部数据、内容是真实有效的，无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒和欺骗行为以及其他违法行为，本企业和本人愿接受住房和城乡建设行政主管部门和其他部门的处罚。
企业法定代表人：（签名）
企 业：（盖章）
| 年 月 日 |
《行政许可法》第七十九条：被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
企 业 基 本 情 况 表一
| 企业名称 | 经济类型 | ||||||||||
| 主管部门 | 成立时间 | ||||||||||
| 营业执照注册号 | 资质证书编号 | ||||||||||
| 单位地址 | 安全生产许可证有效期限 | ||||||||||
| 组织机构代码 | 电子邮箱 | ||||||||||
| 联系电话/传真 | 联系人 | 邮政编码 | |||||||||
| 资质等级及范围 | 主项资质等级及范围 | ||||||||||
| 增项资质等级及范围 | |||||||||||
| 法定代表人 | 姓名 | 出生年月 | 最高学历 | ||||||||
| 职称 | 性别 | 联系电话 | |||||||||
| 安全生产考核合格证证书编号及有效期 | |||||||||||
| 企业经理 | 姓名 | 出生年月 | 最高学历 | ||||||||
| 职称 | 性别 | 联系电话 | |||||||||
| 安全生产考核合格证证书编号及有效期 | |||||||||||
| 技术负责人 | 姓名 | 出生年月 | 最高学历 | ||||||||
| 职称 | 性别 | 联系电话 | |||||||||
| 安全生产考核合格证证书编号及有效期 | |||||||||||
| 分管安全负责人 | 姓名 | 出生年月 | 最高学历 | ||||||||
| 职称 | 性别 | 联系电话 | |||||||||
| 安全生产考核合格证证书编号及有效期 | |||||||||||
| 安全生产许可证有效期内发生的安全生产事故情况 | |||||||||||
| 安全生产许可证暂扣情况 | |||||||||||
| 安全生产不良行为记录或被各级建设主管部门处罚、通报批评情况 | |||||||||||
| 安全生产管理机构名称 | ||||||||||||||||||
| 安全生产管理机构负责人情况 | 姓名 | 专业 | 现任职务 | |||||||||||||||
| 出生年月 | 性别 | 联系电话 | ||||||||||||||||
| 职称 | 最高学历 | |||||||||||||||||
| 安全生产考核合格证证书编号及有效期 | ||||||||||||||||||
| 安 全 生 产 管 理 机 构 工 作 人 员 情 况 | 姓名 | 性 别 | 出生年月 | 文化 程度 | 专业 | 身份证 号码 | 职务 | 职称 | 安全生产考核合格情况 | |||||||||
| 发证单位 | 发证时间 | 证书编号 | 证书有 效期 | |||||||||||||||
项目负责人情况 表三
| 序号 | 姓名 | 性 别 | 出生 年月 | 专业 | 有效期内负责的项目名称 | 注册建造师证书编号及级别 | 安全生产考核合格情况 | |||
| 发证单位 | 发证时间 | 证书 编号 | 证书有效期 | |||||||
| 序号 | 姓名 | 性 别 | 出生 年月 | 专业 | 有效期内负责的项目名称 | 安全生产考核合格情况 | |||
| 发证单位 | 发证时间 | 证书 编号 | 证书有效期 | ||||||
特种作业人员情况 表五
| 序号 | 姓名 | 工种 | 出生年月 | 性别 | 特种作业操作资格证书 | |||
| 发证单位 | 发证时间 | 证书编号 | 证书有效期 | |||||
| 序号 | 项目名称 | 地点 | 工程概况 | 项目 负责人 | 专职安全员 | 开工 日期 | 工程 进度 | 承包 形式 |
企业管理人员和作业人员培训考核情况 表七
| 培训考核年度 | 培训考核对象 | 培训方式 | 参加教育培训人数 | 参加考核人数 | 考核情况 | 备注 | |
| 合格人数 | 不合格数 | ||||||
| 企业主要管理人员 | |||||||
| 企业项目负责人 | |||||||
| 企业专职安全员 | |||||||
| 特种作业人员 | |||||||
| 其他作业人员 | |||||||
| 企业主要管理人员 | |||||||
| 企业项目负责人 | |||||||
| 企业专职安全员 | |||||||
| 特种作业人员 | |||||||
| 其他作业人员 | |||||||
| 企业主要管理人员 | |||||||
| 企业项目负责人 | |||||||
| 企业专职安全员 | |||||||
| 特种作业人员 | |||||||
| 其他作业人员 | |||||||
建筑起重机械设备检测记录情况 表八
| 序号 | 设备名称 | 设备注册登记编号 | 检测单位 | 检测日期 | 检测有效期 |
公司无违法违规行为承诺书 表九
本人以企业法定代表人的身份郑重承诺：我公司自 年 月 日至 年 月 日，未受到相关行政主管部门的处罚、通报批评或不良行为记录，也无以下违法违规行为：1、超越本企业资质等级或以其他企业的名义承揽工程，或允许其他企业或个人以本企业的名义承揽工程；2、与建设单位或企业之间相互串通投标，或以行贿等不正当手段谋取中标；3、未取得施工许可证擅自施工；4、将承包的工程转包或违法分包；5、违反国家工程建设强制性标准的；6、恶意拖欠分包企业工程款或者农民工工资的；7、隐瞒或谎报、拖延报告工程质量安全事故或破坏事故现场、阻碍对事故调查；9、承接的工程，未按《建筑起重机械备案登记办法》以及《贵州省建筑起重机械安全监督管理实施细则》等有关规定对建筑起重机械设备进行登记备案和安装检测验收等；10、承接的工程，未按《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》组织编制、论证或审查专项方案；11、未按有关规定对需要持证上岗的三类人员及特种作业人员做到持证上岗，未按规定对管理人员以及项目现场作业人员进行安全教育培训；12、涂改、倒卖、出租、出借或者以其他形式非法转让建筑业企业资质证书；13、其它违反法律、法规的行为。
承诺单位（公章）
法定代表人（签名）
| 年 月 日 |
（安全生产许可证有效期内，无违法违规行为的延期申请企业提交）
安全生产许可证审批情况 表十
| 初审部门意见 | （公章）
年 月 日 |
| 省住房和城乡建设厅审批意见 | （公章） 年 月 日 |
