海因里希事故因果连锁理论

海因里希在《工业事故预防》一书中最先提出了事故因果连锁论，阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁：①人员伤亡的发生是事故的结果；②事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态所导致的；③人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的；④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天遗传因素造成的。

于是，海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素：

第一，遗传及社会环境。遗传因素及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格，社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基本的因素。

第二，人的缺点。即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。

第三，人的不安全行为或物的不安全状态。所谓人的不安全行为或物的不安全状态，是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是由于人缺点而产生的，是造成事故的主要原因。

第四，事故。事故是由于物体、物质、人等的作用或反作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。

第五，损害或伤害。即直接由事故产生的财物损坏或人身伤害。上述事故因果连锁关系，可用5块多米诺骨牌对该过程形象地加以描述：如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰到(相继发生)。最后一块骨牌即为伤害。

   因此，海因里希连锁理论又被称为多米诺骨牌理论。该理论从物理学的作用与反作用角度阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与伤害之间的关系，最先提出了人的不安全行为和物的不安全状态的概念，指出企业安全工作的中心是防止人的不安全行为或消除物的不安全状态。

   即移去因果连锁中的任一骨牌，将连锁破坏，中断事故连锁进程，从而达到预防伤害事故的目的。同时建立了事故致因的“事件链”这一重要概念，清楚地验证了在事故过程中实施干预的重要性，为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法，促进了事故致因理论的发展，如后来的博德事故因果链锁模型、亚当斯模型等，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。明显的不足是对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。

事实上，各因素之间的连锁关系是复杂的、随机的，前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下；事故并不总是造成人身伤害，还有物的损失；不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故。该理论没有考虑时代背景，虽然强调人的不安全行为和物的不安全状态在事故原因中的重要作用，但仍将物的不安全状态产生的原因完全归因于人的缺陷，追究人的遗传因素和社会环境方面的问题，表现出了认识的局限性。

综上而言，海因里希的事故因果连锁理论虽然指出了煤矿事故发生的直接原因中的人的不安全行为和物的不安全状态，但没有完整地说明煤矿事故发生的机理，因此难以有效地指导我国煤矿事故的预防和控制。

应用海因里希事故因果连锁论分析案例

  （一）煤矿事故案例描述

一天早班，班长安排2个工人回柱子。某煤面下部顶板破碎，面前空顶。13时14分，顶板局部冒落0.4m3，将2个工人埋住，致使腰椎骨折，下肢瘫痪，造成重伤。

（二）事故原因分析

    1.直接原因。

根据海因里希事故因果连锁论，我们认为，人的安全知识、安全意识、安全习惯是后天的培养等形成的，包括由其所在单位的安全环境的影响，而并非成长历史、遗传因素和社会环境所决定。在本案例中，受害者工安全知识不足、安全意识欠缺、安全习惯不佳。第二块骨牌是事故发生的间接原因。第三块骨牌人的不安全行为或物的不安全状态。针对这一块骨牌，下面进行详细的分析。

①物的不安全状态分析。

某煤面下部顶板破碎，面前空顶。

在这种状况下作业严重违反了作业规程的第六条规定：严禁空顶作业和冒险作业，各工种作业人员必须携带必要的工具上岗作业，任何时候都必须在可靠的支架掩护下工作，严格执行先支后回制度，在特殊地段要先支好临时支柱，控制好顶板，再把支柱回出。

本案例从物的方面（顶板破碎）本身存在着危险，也就是物的不安全状态，即事故的直接原因。

②人的不安全行为分析。

在顶板破碎、面前空顶的情况下作业本身就是一种不安全行为。加之操作人员安全意识低、安全知识缺乏，这种危险表面上“看不到、摸不着”，与可见的危险有所不同。

2.间接原因。

2名工人为了图省事，在顶板破碎、面前空顶的情况下就进行作业，可见对安全工作抓的不严，各种安全管理制度没有落到实处。

（三）事故预防对策

根据海因里希事故因果连锁论，就本案例而言，其对策措施从三个方面进行考虑：

1.技术方面：应严格执行作业规程，所有回柱作业应依据有关规定逐步进行。

2.管理方面：提高对安全生产重要性的认识，认真落实安全生产责任制，确保和加大对安全生产的投入，配备相关的安全管理人员，切实做到照章指挥，以人为本，关爱生命。

3.教育方面：广泛开展安全学习和教育，加强对安全管理人员安全知识教育和责任心教育。

三、简评及展望

总之，事故致因理论的发展还不完善，各学者仅从不同的角度对事故原因进行了离散分析，对事故过程的连续分析显得为力，并且还没有给出对于事故调查分析、预测和预防方面的普遍和有效的方法，但其在为企业安全生产做出贡献的同时也在不断完善自己。

这些理论模型把同类事故逻辑抽象为模式，从本质上阐明事故发生的机理，为事故的分析、预测和预防奠定了基础；有助于人们认识

事故的发生、发展和形成过程，增加了企业的安全生产理论知识，积累安全信息，丰富安全教育的内容，提高安全教育的水平，指导安全生产及预防事故的再现具有重要作用；有利于从定性的物理模型向定量的数学模型发展，从而促进安全管理科学的发展。

通过回顾事故致因理论的研究成果，大体经历了单因素理论（如早期的事故频发倾向论）、双因素理论(如海因里希的连锁论)、三因素理论(如葛登的流行病学理论)，最后到多因素理论（如Reason的复杂系统因果模型）的发展历程。

它体现了人类认识的不断深化，是随着生产力水平和科学技术的不断进步，生产形式及工艺流程的不断革新，人在生产过程中所处地位的不断改变等而不断发展的。

因此，我们可以做出这样的预测：随着生产力的不断发展，“纵深防御”系统的不断深入和完善，设备和人的可靠性将大大提高，由“物”和个体人误引起事故的概率将逐渐降低。

由于组织管理因素在安全管理中的作用怎么强调都不过分，并且是潜在的错误，往往不易察觉。因此，组织管理因素（如机制、制度、文化等）必将成为事故的最主要贡献因素，组织错误的形成机制、作用机制以及可靠性组织将成为安全管理研究者的主要课题。下载本文