2014年江苏省肿瘤科质控中心质控工作督查方案-自查内容及评分标准_动视

2014年江苏省肿瘤科质控中心质控工作督查方案-自查内容及评分标准

2025-09-29 08:47:25 责编:小OO

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2014 江苏省肿瘤科质控工作督查内容与要求

评分标准

江苏省肿瘤科医疗质量控制中心

二○一四年五月

一、主要内容

对各质控对象2013年1月～2014年6月的质控工作开展情况进行督查。

二、督查时间

2014年7月。

三、督查的医院

省肿瘤科质控中心各质控对象单位。

四、督查内容与评分表

肿瘤科督查内容与自查评分表（后附）。各质控对象应如实填写。

肿瘤科督查内容与评分表

医院名称：年月日

项目	督查内容和要求	检查方式和评分标准	标准分	扣分依据	自评分
1、质控体系 10分	1-1体系建立，有完善的肿瘤科质控体系。	查阅资料，自考查。未建立肿瘤科质控体系不得分。	2
	1-2专人负责医疗质量控制工作。	查阅资料，自考查。不符合不得分。	2
	1-3医疗质量控制工作，运行状态良好。上报信息及时、准确，项目齐全，上报率100%。根据质控中心信息反馈及时找原因，纠正偏差。	查阅资料。不上报扣分，上报不及时扣分，项目不齐全、上报率<100%扣分。	6
2、专科督查 10分	2-1有肿瘤科科室设置。	查阅资料，自考查。不符合不得分。	2
	2-2人员配置合理，各级肿瘤科医师、护理人员结构、数量合理。	查阅资料，自考查。不符合不得分。	3
	2-3有各级人员岗位职责，并能熟悉与履行。	查阅资料，自考查。有岗位职责得分；不够熟悉或履行不力得分。	3
	2-4各级肿瘤科医师参加肿瘤化疗质量标准培训。	查阅资料、证书。	2
3、科室管理和制度 20分	3-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。	查阅资料，自考查。做不到（或实行诊疗小组负责制）不得分，责、权、利不明确扣2分。	2
	3-2科主任了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生。	科主任自考核。考核不合格扣分。	2
	3-3职工对科主任综合满意度≥85%。	问卷调查10名医务人员。每下降1%扣1分。	2
	3-4有与科室管理相适应的规章制度，科室规章制度健全、落实（病房管理制度、医疗安全管理制度、医疗安全管理和医疗争议防范制度、医疗安全汇报内容规定、医患沟通办法、特殊病例手术/治疗审批制度、医嘱管理制度、病人入院、出院工作制度、住院病人转院、转科工作制度、临床用血管理制度）。	查阅相关制度，自考查。规章制度不健全或落实不好不得分。	4
	3-5严格依法执业，专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。	核查有关证件，自考查。有一人不符合规定不得分。	2
	3-6科主任全面负责科室医疗质量管理工作。科主任每月定期专题研究医疗质量管理工作并结合科室实际，制定有针对性的医疗质量改进措施，持续改进医疗质量；科室有质量管理小组每月定期活动。	查阅资料，自考查。缺一次研究或科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医疗问题不及时处理、科室缺质量管理组织各扣分；科室质量管理组织不按时活动扣分。	4
	3-7认真执行医疗质量和医疗安全核心制度（包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交制度、技术准入制度、临床用血审核制度），实行医疗质量责任追究制。	结合病历检查考查制度落实情况。问考3人。有一项次核心制度执行不落实扣分；有一人问考不合格扣分；有一次追究制度不落实扣分。	4
4、技术技能 60分	4-1医务人员“三基”考试合格率人人达标，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。	查看培训资料及卫生行政部门考核成绩；抽考10%医务人员的“基础理论、基本知识”（80分合格）；自考核3名医师的基本技能。有一人“三基”考试、考核不合格扣分。	4
	4-2住院患者履行病情评估制度；认真执行《临床诊疗指南（肿瘤学分册）》，规范肿瘤综合治疗；治疗方案应经相关专业组讨论认定；住院一周诊断不明确要及时组织会诊或病例讨论。	查阅资料，抽查运行、出院、死亡病历，自考查。有一项或一例不符合要求扣分。	6
	4-3常规恶性肿瘤的规范化治疗。	查阅资料，抽查运行、出院、死亡病历，自考查。有一例不符合要求扣分。	8
	4-4乳腺癌规范化治疗。	查阅资料，抽查运行、出院、死亡病历，自考查。有一例不符合要求扣分。	6
	4-5肺癌规范化治疗。	查阅资料，抽查运行、出院、死亡病历，自考查。有一例不符合要求扣分。	6
	4-6消化道恶性肿瘤规范化治疗。	查阅资料，抽查运行、出院、死亡病历，自考查。有一例不符合要求扣分。	6
	4-7淋巴瘤规范化治疗。	查阅资料，抽查运行、出院、死亡病历，自考查。有一例不符合要求扣分。	6
	4-8化疗引起的心脏、肝脏、肾脏损害等化疗并发症的预防、监测和规范化处理。	查阅资料，抽查运行、出院、死亡病历，自考查。有一例不符合要求扣分。	8
	4-9肿瘤生物治疗（分子靶向治疗、细胞因子和细胞免疫治疗）。	查阅资料，抽查运行、出院、死亡病历，自考查。有一例不符合要求扣分。	6
	4-10恶性肿瘤患者放、化治疗前应有病理组织学或细胞学证实；有临床诊断但无法取得组织学或细胞学证实者，应进行科室病例讨论，副主任以上医师填写审批单，科主任签署意见后报医务处（科），由业务院长审批并取得患者知情同意后方可进行。	查阅资料，抽查运行、出院、死亡病历，自考查。有一项或一例不符合要求扣分。	4

得分总计：分考核人员签名：下载本文

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