第一部份 基础护理质量指标（14项）

评价指标名称

对象选择

计算公式

改善标准

备注

1、使用药物毛病的发生例数（例）

      所有使用静脉治疗的住院患者

      每月平均使用药物毛病的发生例次=全年使用药物毛病的发生总例次÷12 

      例数下降

      年度间比力

2、高危药物外渗的发生率（%）

      所有使用高危药物静脉治疗的住院患者

      高危药物外渗的发生率（%）= 本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次÷本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数

      比率下降

      高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等.（临床护理文书规范P143药物外渗护理单）

3、输血反应发生率（%）

      所有使用输血静脉治疗的住院患者

      输血反应发生率（%）=单元时间内确诊为输血反应的住院患者例次÷单元时间内所有住院输血静脉患者的总数

      比率下降

4、护士发生锐器伤的例数（例）

     所有临床护士

     单元时间内护士发生锐器伤的例次

     例数下降

5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）

     所有使用PICC置管的住院患者

     PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）=中心静脉插管中非计划拔管例数÷患者中心静脉插管总日数

     比率下降

6、压疮发生率（%）

     所有收住院的患者

     压疮发生率（%） =   单元时间内收治患者新发生压疮病人例数÷单元时间内收治患者的总数

    比率下降

    压疮例数应包括外院带入的、新发生的和单元时间内尚未愈合的压疮例数

7、医源性皮肤损伤发生率（%）

      所有收住院的患者

     医源性皮肤损伤发生率（%）=  单元时间内发生医源性皮肤损伤病人数量÷ 单元时间内住院患者的总数

    比率下降

     医源性皮肤损伤是指在医疗护理病人的过程中,由于便盆放置不妥、热敷、冷敷、锐器等或其它原因造成病人皮肤损伤.

8、失禁病人皮肤损伤发生率（%）

     所有收住院的患者

     失禁病人皮肤损伤发生率（%）=单元时间内尿/年夜便失禁患者发生皮肤损伤病人数量单元÷单元时间内尿/年夜便失禁患者的总数

     比率下降

9、患者颠仆发生率（%）

      所有收住院的患者

     患者颠仆发生率（%） =   单元时间住院患者发生颠仆病人数量÷单元时间住院患者的总数

     比率下降

10、患者走失发生率（%）

       所有收住院的患者

       患者走失发生率（%）=  单元时间住院患者发生走失病人数量÷单元时间住院患者的总数

       比率下降

11、患者误吸/误食/窒息例数（例）

       所有收住院的患者发生误吸/误食/窒息例数

       单元时间内发生误吸/误食/窒息的例数

       例数下降

12、运送患者意外事件发生率（%）

       所有需要转运的患者

      单元时间转运患者过程中发生意外例次

　 单元时间院内转运患者总例次

13、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例次

     所有住院患者

    患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例数

　例数下降

14、深静脉血栓的发生例次

     所有住院患者

　深静脉血栓的发生例次

    例次下降

   下肢深静脉血栓：突发性的单侧下肢肿胀外,还可发现存在浅静脉扩张和股三角区或腓肠肌有压痛.静脉造影或丈量静脉压等检查.

　　第二部份 重点专科护理质量指标  (8个专科)

评价指标名称

对象选择

计算公式

改善标准

备注

一、新生儿/NICU护理质量指标

15、新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%）

       所有收住院的新生儿

　  新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%） =  住院新生儿的身份识别项目缺项发生例数÷住院新生儿的总数

　  比率下降

注1：新生儿的界说是入院时年龄在0-28天（包括28天）之间的患者.（中国医院管理评价指南2009）

注2：新生儿的身份识别项目是①科室有新生儿身份识别指引；②新生儿入院、出院盖左脚脚印,并经监护人同意后按左手拇指印确认；③复印父母或监护人身份证明,出院时凭有效身份证明规画新生儿出院；④新生儿实行双手佩戴腕带制制度,入院或在手腕带脱落时应双人核对后补戴,每班确认；⑤床头卡标明姓名、性别、年龄、ID或住院号、床号、入院时间；⑥新生儿出院落实挂号制度.（2009年度新生儿护理平安质量指标）

16、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例）

      所有收住院的新生儿

      单元时间新生儿烧伤、烫伤发生例数

     例数下降

     烧伤是指由于热力（火焰、灼热的气体、液体或固体）、电流、化学物质（强酸、强碱等）、激光、放射等作用于人体所造成的损伤.烫伤是烧伤的一种损伤形式.（2004危重症护理学P593）

　危险因素：使用温箱、辐射台、红外线灯时加热过度、水温过高.

17、新生儿呛奶、误吸发生率（%）

     所有收住院的新生儿

     新生儿呛奶、误吸发生率（%）=住院新生儿发生呛奶、误吸的患者总例次÷住院新生儿的总数

     比率下降

   呛奶指乳汁从鼻腔流出,同时发生咳嗽,有时呈现青紫.误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程.当呈现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能.患者经常暗示喘鸣、咳嗽及呼吸急促.

　危险因素：进食、呕吐、胃食道反流.

18、气管插管脱出例数（例）

   有置入气管插管的病人

   单元时间内的发生气管插管脱出总例数= 单元时间内的发生气管插管脱出总例次÷单元时间内插管停留总例数

   例数下降

   管道脱出是指停留在体内起治疗、监测作用的各种管道,包括气管插管、各种引流管（如脑室、胸腔、腹腔、胆道、尿管）、支架管（如食管、输尿管）、造瘘管（如肾、膀胱）测压管（如有创动脉、中心静脉）等,由于各种原因发生意外脱出不能起到应有治疗、监测作用.

19、鹅口疮发生率（%）

       所有收住院的新生儿

       新生儿鹅口疮发生率（%）=

　  住院新生儿鹅口疮发生的患者总例次÷住院新生儿的总数

　　比率下降

       鹅口疮是指白念珠菌感染引起的口腔粘膜的炎症.暗示为口腔粘膜、舌面或舌边缘有乳白色凝块样物,不容易拭去,重拭之可有渗血.

      危险因素：奶具或不洁物品擦洗口腔,新生儿腹泻、长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素等

20、新生儿坠床发生率（%）

      所有收住院的新生儿

     新生儿坠床发生率（%）=住院新生儿坠床发生的患者总例次÷住院新生儿的总数

    比率下降

    坠床 新生儿从高处（如小床、检查治疗台、温箱、抢救台等）意外跌落到低处.

21、鼻中隔压伤发生率（%）

    使用经鼻塞继续气道正压通气的新生儿

    新生儿鼻中隔压伤发生率（%）=单元时间内的发生鼻中隔压伤总例次÷单元时间内使用经鼻塞继续气道正压通气新生儿的总数

   比率下降

   鼻中隔压伤是指鼻中隔皮肤由于长时间受压发生潮红、瘀黑,甚至发生溃烂、缺损.

危险因素：经鼻腔使用鼻塞、鼻导管、胃管等

二、血液净化护理质量指标

评价指标名称

对象选择

计算公式

改善标准

备注

22、患者血压控制合格率（%）

   所有长期维持性患者

   患者血压控制到达理想标准例数（%） =  血压控制到达理想标准例数÷患者总人数

   比率上升

    血压控制理想标准：透析前的血压应该控制在140/90MMHG内.完整的血压评估包括透析前,透析中,透析后及透析间歇期的血压监测、透析间歇期水份增长、干体重及透析间歇期相关并发症等.（K/DOQI HD Adequacy 2006建议）

护士对患者血压控制干预要素：确保患者服用降压药的依从性和正确性；长期鼓励及追踪患者进行适宜运动；干体重的调节和饮食控制.

23 、患者饮食知识正确掌握合格率（%）

       所有长期维持性患者

       患者饮食知识正确掌握合格率（%） =

　 患者饮食知识正确掌握合格的总人数÷患者总人数

      比率上升

      评价标准: ①血磷维持在：3.5-5.5mg/dl;②血钾维持在: 3.5-6.0 mmol/L；③没有因盐及水份摄入过多引发的高血压发生；④血脂在  正常范围内；⑤卵白摄入足够,能够到达每天1.2g/kg体重的摄入.

     饮食知识：①低磷饮食的选择及如何控制高血磷；②低钾饮食的选择及如何防止高血钾的发生；③低盐饮食的选择以防止高血压及口渴的发生；④低脂饮食的选择以预防高血脂的发生；⑤高卵白饮食的选择以防止营养不良的发生；⑥水份摄入的控制.⑦适度的热卡.

24、患者正确服药合格率（%）

       所有长期维持性患者,重点磷结合剂、铁剂及相关维生素、降压药.

      患者正确服药掌握合格率（%） =患者正确服药合格的总人数÷患者总人数

      比率上升

      标准: 正确服药合格率应该为100%.包括: 维生素类; 磷质结合剂; 铁剂的使用; 活性维生素D3的应用; 降压药的使用等.长期维持性患者及其监护人应该被教会足够的知识以掌握经常使用药物的服用方法及剂量,使患者介入自我疾病的管理中.

25、患者营养状况合格率（%）

       所有长期维持性患者

      患者营养状况合格率（%） =   患者营养状况合格人数÷患者总人数

      比率上升

       评价标准：白卵白≥4.0 g/dl; NPCR≥1.0 (k/DOQI Nutrition 2000;K/DOQI CKD 2003) 

       患者营养状况合格例数是指对患者营养不良的预防,合格人数越多说明营养不良的发生率越低.营养不良不单影响血液透析患者的生存质量,也是并发症和病死率增加的一个重要因素.

26、透析充份性达标率（%）

      所有长期维持性患者（注意：此项只用于规律性透析患者的评价）

      患者透析充沛性合格率（%） =    患者透析充沛性合格例数÷患者总人数

      比率上升

     评价标准：kt/v ≥ 1.2；URR≥65%(每周透析3次)（K/DOQI HD Adequacy 2006）

透析充份性达标例数只限于规律性透析患者的评价,例数应该逐月增多,例数增多说明透析效果及质量的提升.

27、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）

      所有长期维持性患者

      血管通路相关感染发生率（%）=

      血管通路感染的患者数量÷透析患者总数

     比率下降

     标准：自体内瘘的感染发生率﹤1% ；人工血管的感染发生率﹤10% ,隧道性有袖口的深静脉置管至少需要维持时间是年夜于90天,其感染发生率 ﹤10% （3月内）,及＜50%（1年内）.（K/DOQI 2006）

三、糖尿病护理质量指标

评价指标名称

对象选择

计算公式

改善标准

备注

28、患者低血糖发生率（%）

       住院诊断糖尿病的患者

       患者低血糖发生率（%）=糖尿病患者发生低血糖的患者数量÷住院糖尿病患者总数

       比率下降

      低血糖是指血浆血糖浓度≤70mg/dL(3.9mmol/L),陪伴或不陪伴症状.（临床护理文书规范P250相关知识低血糖）

29、胰岛素注射不正确发生率（%）

    注射胰岛素的糖尿病患者

    胰岛素注射不正确发生率（%）=

   注射胰岛素前未准备食物或注射部位选择不正确的患者数量÷

   住院注射胰岛素的糖尿病患者总数

   比率下降

    正确注射胰岛素指评估注射前的食物准备及注射部位等,及时发现问题,采用相应的护理办法.（临床护理文书规范P242胰岛素注射护理单中的护理指标）

30、患者糖尿病知识掌握合格率（%）

     所有住院的糖尿病患者

    患者糖尿病知识掌握合格率（%）=糖尿病知识掌握合格的患者数量÷ 住院糖尿病患者总数

    比率上升

     内容：饮食原则、总热量及餐次分配、血糖控制目标值、低血糖的预防及处置、胰岛素注射及血糖监测技巧、足部护理(2009年度糖尿病护理平安质量目标)

31、护士对血糖“危急值”陈说处置不正确发生例数（例）

     所有住院的糖尿病患者

    单元时间护士对血糖“危急值”陈说处置不正确发生例数

    例数下降

    血糖 “危急值”指血糖低于3.9mmol/L、高于16.7mmol/L；当护士接到陈说时,应及时陈说、密切观察病情并做好记录.（临床护理文书规范P249低血糖风险护理单）

四、骨科护理质量指标

32、无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率（%）

     骨科下肢骨牵引的患者

     下肢牵引弓脱落、移位发生率（%）=下肢牵引的患者发生下肢牵引弓脱落、移位发生的患者数量÷

     外科下肢牵引的患者总人数

    比率下降

33、下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%）

    所有外科下肢损伤的患者

   下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%）= 发现下肢手术的患者发生腓总神经受压/损伤的患者数量÷

    骨科下肢损伤腓总神经受压/损伤的患者总人数

    比率上升

34、髋关节置换术后假体脱位发生率（%）

    所有骨科人工髋关节置换手术患者

    手术后髋关节置换术后假体脱位发生率（%）= 术后髋关节假体脱位的患者数量÷骨科人工髋关节置换术后患者总人数

   比率下降

35、颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）

    所有颈椎损伤/手术后病人

    颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）=   颈椎损伤/手术后患者呼吸道梗阻的患者数量÷颈椎损伤/手术后患者总人数

    比率下降

五、助产专科护理质量指标

36、送孕妇至产房时机禁绝确发生率（%）

    所有产科住院的产妇

    送孕妇至产房时机禁绝确发生率（%）=送孕妇至产房时机禁绝确发生的孕妇数量÷产科住院的已生产的产妇总人数

   比率下降

   入院时初产妇宫口开年夜≤3cm,经产妇有规律宫缩,产妇送入产房后在1小时内分娩者.（临床护理文书规范P2产前待产记录单）

 37、产房阴道分娩产后出血发生率（%）

     所有产科住院的阴道分娩产妇

     产房阴道分娩产后出血发生率（%）=产房阴道分娩产后出血发生例数÷阴道分娩总数

比率下降

出血量推荐称重法、面积法、容积法

38、产科病房产后出血发生率（%）

      所有产科住院的产妇

      产科病房产后出血发生率（%）=  产科病房发生产后出血例数÷分娩总数

     比率下降

     在产科病房所有产妇发生产后出血

39、阴道分娩新生儿骨折发生率

    所有产科住院的产妇

    阴道分娩新生儿骨折发生率=每月阴道新生儿骨折数÷ 每月活婴数

    比率下降

   新生儿锁骨骨折发生率≤2.1%（《中华妇产科学》曹泽毅编人民卫生出书社 2004.11

40、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（%）

　所有产科住院的产妇

　足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率：

    足月新生儿（阴道分娩）重度窒息例数÷ 阴道分娩活婴数

    比率下降

    新生儿出身时阿氏评分≤3分

41、新生儿臂丛神经损伤发生率

    新生儿臂丛神经损伤发生例数（％）=新生儿（阴道分娩）臂丛神经损伤例数÷阴道分娩活婴数

   比率下降

42、使用催产素并发症发生率（%）

   所有产科住院的孕妇

   使用催产素并发症发生率（%）=使用催产素发生并发症的孕妇数量÷产科住院的使用催产素的孕妇总人数

   比率下降

   并发症以监控急产、先兆子宫破裂、子宫破裂为主

43、产后乳房胀痛发生率

    所有产科住院的孕妇

   产妇发生乳房胀痛发生率（%）=   产妇发生乳房胀痛例数÷产妇分娩总数

   比率下降

   乳房胀痛需要医疗干预的为发生例数

44、阴道分娩尿潴留发生率

     所有产科住院的孕妇

     产妇阴道分娩尿潴留发生率（%）=产妇阴道分娩尿潴留发生例数÷阴道分娩产妇总数×100%

     比率下降

     以需要采用导尿术接触尿潴留为阴道分娩尿潴留发生例数

   六、急诊护理质量指标

45、接诊护士分诊禁绝确发生率（%）

    所有急诊就诊的患者

    接诊护士分诊禁绝确发生率（%）=在同一单元时间内接诊护士判断禁绝确发生的患者数量÷

                                                                在同一单元时间所有急诊就诊的患者总人数

    比率下降

    评价标准：①预见性的发现问题,能快速准确的根据患者病情的危急水平做好恰当分流；②分科准确,及时分流病人.

46、急救车、急救箱物品及药物完好率（%）

       所有急救车、急救箱物品内的急救物品、药品及设施

       急救车、急救箱物品及药物完好率（%）=　单元时间核查急救车、急救箱物品及药物分歧格次数÷

                                                                                   同一单元时间急救车、急救箱物品及药物核查的总次数

        比率上升

47、院前急救/急诊院内/外运送患者意外发生率（%）

         所有需要转运的患者

         单元时间急诊运送患者意外发生率（%）=单元时间急诊转运患者发生意外例次÷同一单元时间院内急诊转运患者总例次

        比率下降

48、急诊护士急救技术考核分歧格率（%）

     所有急诊科护士

    急诊护士急救技术考核分歧格率（%）=　单元时间急诊护士急救技术考核分歧格例次÷

　                                                                          同一单元时间急诊护士急救技术考核总项目

    比率下降

     考核标准：护士核心能力层级要求.急诊罕见急救技术

七、成人/综合ICU护理质量指标

49、使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）

     所有使用呼吸机的患者（有抬高床头禁忌症者除外）

     使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）=

                                 使用呼吸机患者卧位不正确发生人数÷所有使用呼吸机的患者总人数

     比率下降

     使用呼吸机患者抬高床头的禁忌症包括：血流动力学不稳定如低血容量招致的低血压、脊椎损伤等.

50、患者口腔清洁合格率（%）

     所有ICU的住院患者

   患者口腔清洁合格率（%）=患者口腔清洁分歧格发生人例次÷所有ICU患者总人数

   比率上升

   口腔清洁包括患者唇、牙龈和口腔黏膜、舌、牙齿、唾液的清洁

51、人工气道意外脱出率

   所有置入人工气道的病人

   单元时间内发生的人工气道意外脱出率=发生人工气道意外脱出总例次

   例数下降

   根据统计需要,“单元时间”可以为“月”、“季度”或者“年度”,以下同.

52、泌尿道插管相关泌尿道感染（CAUTI）发病率（‰）

      所有放置尿管的病人

     泌尿道插管相关泌尿道感染发病率（‰）=尿道插管患者中泌尿道感染人数÷患者尿道插管总日数

     比率下降

     同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合

53、血管导管相关血流感染(CRBSI)发病率（‰）

     所有进行中心静脉插管的患者

     血管导管相关血流感染发病率（‰）=中心静脉插管患者中血流感染人数÷患者中心静脉插管总日数

    比率下降

    同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析.

54、呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病率（‰）

    所有使用呼吸机的患者

    呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病率（‰）=使用呼吸机患者人中肺炎的总人数÷患者使用呼吸机总日数

    比率下降

    同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析.

八、手术护理质量指标

55、手术患者、手术部位及术式毛病发生例数（例）

     所有进入手术室的患者

     单元时间内的发生手术患者、手术部位及术式毛病的总例数