新药申请评估报告表
申请品种（成分）： 申请站点：
一、站点对申请表填写资格初审情况
| 审核项目 | 审核情况结果 |
| 1、是否为按规定在我中心登记的品种 | □是 □否 |
| 2、申请单是否填写齐全（是否漏项） | □是 □否 |
| 3、药名及成分的填写是否符合要求 | □是 □否 |
| 4、我中心是否已有同成分同规格（或相近可替用规格）药品 | □是 □否 |
| 5、是否为专科相关用药 | □是 □否 |
1、是否为指南（包括权威性的专家共识、教科书、诊疗规范）推荐用药
| □是 □否 出处： | ||||||||
| 2、是否属于同类（如治疗相同适应症）但不可替代药物 □是 □否 | ||||||||
| 3、与我中心同类可替代药品价格比较情况 | ||||||||
| 药品名称（含申请药品） | 生产厂家 | 剂型 | 规格 | 中标价 | 零售价 | 每日费用 | ||
| 申请药品： | ||||||||
| 现有药品 | ||||||||
| 4、评估意见：（针对临床疗效、安全性及用药便利性、经济性等方面与我中心现有同类药品进行优势比较）： 医师签名： 年 月 日 站点负责人签名： 年 月 日 | ||||||||
| 药品采购部门意见： | ||||||||
| 审核项目 | 审核情况结果 | |||||||
| 1、是否为上市药品 | □是 □否 | |||||||
| 2、挂网入围情况 | □是 □否 □新药 | |||||||
| 3、能否网上采购并正常供应 | □能 □否 | |||||||
| 4、是否基本药物 | □是 □否 | |||||||
| 5、是否医保药物 | □是 □否 | |||||||
| 6、已使用该药的医疗机构供货价（元）： 医师签名： 年 月 日 药品采购部门负责人签名： 年 月 日 | ||||||||
| 组长签名： 年 月 日 |
