资阳市雁江区义务教育阶段学生跳级留级申请表
| 姓 名 | 唐蕊馨 | 性别 | 女 | 原班级 | 2010级1班 | |||
| 身份证号 | 512002************ | 学籍号 | 512002201037520014 | （留）级 后班级 | 2011级1班 | |||
| 户口所在地 | 资阳市雁江区小院镇黄桷村8组 | 家庭住址 | 资阳市雁江区小院镇桅子村8组 | |||||
| 已跳（留）级情况 | 无 | |||||||
| 申请 跳（留）级理由 | 因 年龄偏小，学业吃力 在 2011 级小 1 班继续修习。
学生签名： 家长签名： 2012年12月8日 20112年12月8日 | |||||||
| 班主 任意 见 |
班主任（签名）：邱良 2012年12月9日 | |||||||
| 学校 意见 | 同意留级 负责人（签名）：阳伟 单位（盖章）： 2012年12月9日 | |||||||
| 区级教育行政部门意 见 |
负责人（签名）： 单位（盖章）： 2012年 12月 9 日 | |||||||
| 说明 | （1）本表一式三份，学生、学校、区教育行政部门各一份。 （2）依据此表在电子学籍系统中进行学籍异动操作。 | |||||||
