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泽、曲池、廉泉、承浆、足三里、三阴交；配穴，烦渴、口干加金津、玉液。中消（胃热炽盛）处方：脾俞、胃俞、胰俞、足三里、三阴交、内庭、中脘、阴陵泉、曲池、合谷；配穴，大便秘结加天枢、支沟。下消（肾阴亏虚）处方：肾俞、关元、三阴交、太溪；配穴，视物模糊加太冲、光明。阴阳两虚处方：气海、关元、肾俞、命门、三阴交、太溪、复溜。
4.3.2.2 耳针 耳针、耳穴贴压以内分泌、肾上腺等穴位为主。耳针疗法取穴胰、内分泌、肾上腺、缘中、三焦、肾、神门、心、肝，配穴偏上消者加肺、渴点；偏中消者加脾、胃；偏下消者加膀胱。
4.3.3 按摩 肥胖或超重DM 患者可腹部按摩中脘、水分、气海、关元、天枢、水道等。点穴减肥常取合谷、内关、足三里、三阴交。也可推拿面颈部、胸背部、臀部、四肢等部位以摩、揿、揉、按、捏、拿、合、分、轻拍等手法。
4.4 西医治疗原则
4.4.1 DM 治疗的原则和代谢控制的目标 纠正DM 患者不良的生活方式和代谢紊乱，以防止急性并发症的发生，减少或延缓慢性并发症的发生率与风险，提高DM 患者的生活质量。
综合性治疗：饮食控制、运动、血糖监测DM 自我管理教育和药物治疗等措施。针对病情采用降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯。
4.4.2 饮食治疗 饮食治疗应尽可能做到个体化，达到平衡膳食。热量分配：碳水化合物占55%～65%、脂肪占25%～30%、蛋白质占15%，主副合理，粗细搭配，营养均衡；饮酒，特别是肥胖、高血压和（或）高甘油三酯血症的病人；每天食盐限量在6g 以内，尤其是
高血压病人；妊娠的DM 患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷；钙的摄人量应保证每天1 000～1 500mg ，以减少发生骨质疏松的危险性。
4.4.3 运动治疗 运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等，运动时注意安全性。 4.4.4 DM 的治疗
4.4.4.1 口服降糖药 ①促胰岛素分泌剂：包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加体内胰岛素的水平。②双胍类药物：主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。③α-糖苷酶抑制剂：延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。④格列酮类药物：胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。
选择降糖药物应注意的事项：肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择；联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物；口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素治疗。严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生DM 急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制订治疗方案。
4.4.4.2 胰岛素治疗 T1DM 要及时应用胰岛素治疗，T2DM 可用胰岛素补充治疗，根据病情与经济条件适当选用动物或人胰岛素。
（本文主要起草人：仝小林 刘喜明 魏军平 倪青 高齐健）
（张文娟 杨建宇 李杨 辑）
糖尿病肾病中医防治指南※
中华中医药学会
关键词：糖尿病肾病；诊疗指南
doi ：10.3969/j.issn.1672-2779.2011.04.112 文章编号：1672-2779（2011）-04-0151-03
1 概述
糖尿病肾病（DN ）是糖尿病微血管并发症之一，又称糖尿病性肾小球硬化症，为糖尿病特有的肾脏并发症。西医认为本病的发生与慢性高血糖所致的糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、脂代谢紊乱、血管活性因子、生长因子和细胞因子、氧化应激、遗传等因素有关，其基本病理改变为肾小球系膜基质增生、肾小球毛细血管基底膜（GBM ）增厚与肾小球硬化。DN 的患病率为20%～40%，目前，DN 已成为导致终末期
肾病（ESRD ）的首要致病因素。DN 早期，通过严格控制血糖、血压，可有效阻止病情的进展。一旦发生临床期DN ，则肾功能呈持续性减退，直至发展为终末期肾功能衰竭。
本病属中医“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。 2 病因病机
2.1 发病因素 DN 为素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，兼夹痰、热、郁、瘀等致病。发病之初气阴两虚，渐至肝肾阴虚；病情迁延，阴损及阳，伤及脾肾；病变晚期，肾阳衰败，浊毒内停；或见气血亏损，五脏俱虚。
2.2 病机及演变规律 DN 初期临床症状多不明显，可
※基金项目：国家中医药管理局中医药标准化专题项目 [ZYYXH/T3.3-2007]
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见倦怠乏力、腰膝酸软，随着病情进展，可见尿浊、夜尿频多，进而下肢、颜面甚至全身水肿，最终少尿或无尿、恶心呕吐、心悸气短、胸闷喘憋不能平卧。其病机演变和症状特征分为三个阶段。
2.2.1 发病初期 气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开阉，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少合多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。
2.2.2 病变进展期 脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。
2.2.3 病变晚期 肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，变证蜂起。浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振；水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧；溺毒人脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，并见呕恶，以致关格。
2.3 病位、病性 本病病位在肾，可涉及五脏六腑；病性为本虚标实，本虚为肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。 3 诊断
3.1 临床表现
3.1.1 症状 本病早期除糖尿病症状外，一般缺乏肾脏损害的典型症状；，临床期肾病患者可出现水肿、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；肾病综合征的患者可伴有高度水肿；肾功能不全氮质血症的患者，可见纳差，甚则恶心呕吐、手足搐搦；合并心衰可出现胸闷、憋气，甚则喘憋不能平卧。
3.1.2 体征 早期无明显体征，之后可逐渐出现血压升高，或面色咣白、爪甲色淡、四肢浮肿、胸水、腹水等。 3.2 理化检查 3.2.1 尿液检查
3.2.1.1 尿微量白蛋白 早期肾病患者表现为尿白蛋白排泄率（UAER ）增加，20～200µg ／min 。
3.2.1.2 24h 尿蛋白定量 早期DN 尿蛋白定量＜0.5g/d ；临床DN ，尿蛋白定量＞0.5g/d 。
3.2.1.3 尿常规 DN 早期五明显尿蛋白异常，其后可有间歇性蛋白尿发生，临床期可有明显持续性蛋白尿。 3.2.2 外周血检查 DN 肾功能不全可出现血红蛋白降低。
3.2.3 血生化检查 临床DN 及DN 晚期可见肾功能不全，出现血肌酐、尿素氮升高。 3.3 诊断、分期标准
3.3.1 诊断标准 DN 的确诊应根据糖尿病病史、临床表现、理化及病理检查，以及肾功能等综合作出判断。 3.3.1.1 早期DN 糖尿病病史（常在6～10年以上），出现持续性微量白蛋白尿（UAER 达20～200µg/min 或30～300mg/d ），即应拟诊早期DN 。
3.3.1.2 临床DN 糖尿病病史更长，尿蛋白阳性，甚至
出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑临床DN 。 3.3.1.3 诊断DN 需除外其他肾脏疾病，必要时作肾脏病理穿刺。组织病理检查如肾小球无明显细胞增生，仅系膜基质弥漫性增宽及GBM 广泛增厚（早期需电镜病理证实），尤其出现Kimmelstiel-Wilson 结节时，即可确诊。
3.3.2 分期标准 见附录A 。
3.4 鉴别诊断 DN 具有糖尿病和肾病两种表现，结合实验室及病理检查，常可诊断明确。确诊DN 之前应除外其他肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查。
3.4.1 系膜增生性肾炎和膜性肾病 与糖尿病并存者约占20%，当出现以下情况时，应进一步做肾脏组织活检加以鉴别：nDM 病人在早期（6年以内）出现蛋白尿；持续蛋白尿但无视网膜病变；肾功能急剧恶化；镜下血尿伴红细胞管型。
3.4.2 功能性蛋白尿 剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全等均可引起尿蛋白增加可通过详细询问病史、临床表现以及实验室等相关检查以协助诊断。 4 治疗
4.1 基础治疗 DN 患者应予优质低蛋白、富含维生素饮食，植物蛋白如豆类食品应摄人。水肿和高血压患者应钠盐的摄人。针对患者病情给予中医药膳，以平衡阴阳，调理脏腑，扶正祛邪。如肾阳虚者宜常食韭菜、狗肉、羊骨、虾、肉桂等食物；肾阴虚者宜食枸杞子、桑椹子、龟肉、木耳、银耳等食物；脾虚者宜食白扁豆、薏苡仁、山药、莲子等；膀胱湿热者宜食马齿苋、鱼腥草、绿豆、赤小豆等。此外，亦可针对患者病情选用食疗方剂，如脾肾两虚可选用黄芪山药粥（黄芪、山药）；水肿可选用薏苡仁粥（薏苡仁、粳米）或黄芪冬瓜汤（黄芪、冬瓜）。
病变早期可采用太极拳、五禽戏、八段锦、鹤翔桩、强壮功等传统锻炼，适量活动，不宜剧烈运动；DN 肾功能衰竭者应以卧床休息为主，活动量不宜过大，不可过劳，可选用气功±内养功等静。以平衡人体阴阳，调和气血，通畅经络为目的，对病体康复有一定辅助作用。
4.2 辨证论治 本病基本特点为本虚标实、本虚为气（脾气虚、肾气虚）阴（肝肾阴虚）两虚，标实为痰热郁瘀，所及脏腑以肾、肝、脾为主，病程较长，兼证变证蜂起。 4.2.1 主证
4.2.1.1 气阴两虚证 症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。
治法：益气养阴。 方药：参芪地黄汤（《沈氏尊生书》）加减。
党参、黄芪、茯苓、地黄、山药、山茱萸、牡丹皮。 4.2.1.2 肝肾阴虚证 症状：尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短小，舌红少苔，脉细数。
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治法：滋补肝肾。 方药：杞菊地黄丸（《医级》）加减。
枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮。
4.2.1.3 气血两虚证 症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脉弱。
治法：补气养血。 方药：当归补血汤（《兰室秘藏》）合济生肾气丸（《济生方》）加减。
黄芪、当归、炮附片、肉桂、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻。
4.2.1.4 脾肾阳虚证 症状：尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色白光白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。
治法：温肾健脾。 方药：附子理中丸（《太平惠民和剂局方》）合真武汤（《伤寒论》）加减。
附子、干姜、党参、白术、茯苓、白芍、甘草。 在主要证型中，出现阳事不举加巴戟天、淫羊藿；大便干结加火麻仁、肉苁蓉；五更泻加肉豆蔻、补骨脂。 4.2.2 兼证
4.2.2.1 水不涵木，肝阳上亢证 症状：兼见头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力。
治法：镇肝熄风。 方药：镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）。
4.2.2.2 血瘀证 症状：舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩。
治法：活血化瘀。
方药：除主方外，宜加桃仁、红花、当归、川芎、丹参等。
4.2.2.3 膀胱湿热证 症状：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿。 方药：八正散加减（《太平惠民和剂局方》）；反复发作，迁延难愈，无比山药丸加减（《太平惠民和剂局方》）；血尿合用小蓟饮子（《济生方》）。 4.2.3 变证
4.2.3.1 浊毒犯胃证 症状：恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿：或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。
治法：降逆化浊。 方药：旋覆代赭汤（《伤寒论》）加减。
旋覆花、代赭石、甘草、党参、半夏、生姜、大枣。 加减：呕恶甚加吴茱萸、黄连。
4.2.3.2 溺毒人脑证 症状：神志恍惚，目光呆滞，甚则昏迷，或突发抽搐，鼻衄齿衄，舌质淡紫有齿痕，苔白厚腻腐，脉沉弦滑数。
治法：开窍醒神，镇惊熄风。 方药：菖蒲郁金汤（《温病全书》）送服安宫牛黄丸
（《温病条辨》）加减。
石菖蒲、郁金、炒栀子、连翘、鲜竹叶、竹沥、灯心草、菊花、牡丹皮。
加减：四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；浊毒伤血致鼻衄、齿衄、肌衄等，加生地黄犀角粉（水牛角粉代）。 4.2.3.3 水气凌心证 症状：气喘不能平卧，畏寒肢凉，大汗淋漓，心悸怔忡，肢体浮肿，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脉疾数无力或细小短促无根或结代。
治法：温阳利水，泻肺平喘。 方药：葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）合苓桂术甘汤（《金匮要略》）加减。
葶苈子、大枣、茯苓、桂枝、白术、甘草、附子、干姜。
加减：浮肿甚者可加用五皮饮（《华氏中藏经》）；四肢厥冷，大汗淋漓重用淡附片，加人参。 4.3 其他疗法
4.3.1 中成药 生脉饮，用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗等。附子理中丸，用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄埒。济生肾气丸，用于肾阳不足，水湿内停所致的肾虚水肿，腰膝酸重等。
4.3.2 中药保留灌肠 DN 后期脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃，出现严重胃肠道症状，可用中药灌肠治疗。例如以生大黄、淡附片、丹参、蒲公英、煅牡蛎等，水煎浓缩至100～200ml ，高位保留灌肠，每日1～2次，适用于关格实证。
4.3.3 针灸 DN 患者行针刺治疗应严格消毒，宜慎针禁灸。
4.3.3.1 气阴两虚证 肾俞、脾俞、足三里、三阴交、志室、太溪、复溜、曲骨，针刺用补法，行间用泻法。 4.3.3.2 肝肾阴虚证 肝俞、肾俞、期门、委中，针刺用补法。
4.3.3.3 阴阳两虚证 脾俞、肾俞、命门、三阴交、气海、关元，针刺用补法。
4.3.3.4 脾肾阳虚证 脾俞、肾俞、命门、三阴交、足三里、太溪、中极、关元，针刺用补法。 4.4 西医治疗原则
4.4.1 控制血糖 必须严格控制患者血糖水平，以有效防治DN 的发生和进展。
4.4.2 控制血压 采用药物疗法及非药物疗法，血压应控制在130／80mmHg 以下。
4.4.3 蛋白摄人 宜给予优质低蛋白饮食。适当蛋白摄人[0.8g/（kg •d ）]可使早期增高的肾小球滤过率（GFR ）下降；临床期DN 患者，GFR 开始下降，需要更严格控制[0.68/（kg •d ）]，以延缓和控制疾病的进展。
4.4.4 终末期肾功能衰竭时的肾脏替代治疗 血液透析、腹透、肾或胰-肾联合移植。
（本文主要起草人：高彦彬 刘铜华 李平）
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