一、总  则

1.为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》等相关法律、法规，制定本制度。

2.处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理应用的过程。

3.实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。

二、组织管理

1.处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由质量控制管理委员会和药剂科共同组织实施。

2.根据我院实际情况，在医院药事管理委员会领导下建立处方点评组，为处方点评工作提供专业技术咨询，点评组成员如下：

  组  长：张怀东

  副组长：药剂科负责人

  成  员： 

三、处方点评的实施

1.根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，每月点评处方绝对数不应少于100张。

2.处方点评小组应当按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评。

3.根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容。

4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报当事人。

5.处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知质量控制管理委员会和药剂科。

四、处方点评的结果

1.处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

3.有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

（3）药师未对处方进行适宜性审核的；

（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

（6）未使用药品规范名称开具处方的；

（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

（11）单张门急诊处方超过五种药品的；

（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

（13）开具品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

4.有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

（1）适应证不适宜的；

（2）遴选的药品不适宜的；

（3）药品剂型或给药途径不适宜的；

（4）无正当理由不首选国家基本药物的；

（5）用法、用量不适宜的；

（6）联合用药不适宜的；

（7）重复给药的；

（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（9）其它用药不适宜情况的。

5.有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

（1）无适应证用药；

（2）无正当理由开具高价药的；

（3）无正当理由超说明书用药的；

（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

五、点评结果的应用与持续改进

1.药剂科应当会同质量控制委员会对处方点评小组提交的点评结果进行审核，通报不合理处方；根据处方点评结果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

2.医院药事管理委员会应当根据药剂科会同质量控制委员会提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

3.处方点评结果将纳入工作人员绩效考核和年度考核指标。　　

六、监督管理

1.对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

2.药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。

　　附件：处方点评工作表下载本文