赵性泉教授

医脉通 2013-10-10 分享

2013年9月7日-9月8日中国卒中论坛暨2013北京大学脑血管病诊断和治疗进展在北京大学第三医院学术报告厅隆重召开。首都医科大学附属北京天坛医院赵性泉教授针在此次会议上对脑出血早期诊断和评估相关问题进行了详细讲解，强调脑出血也存在“黄金1小时”，需尽早进行紧急救治，挽救具有治疗机会的患者。

 脑出血：黄金1小时

     脑出血在全部脑血管病中所占比例不高（10-15%），年新发病例为10-30/10万，但它危害严重，死亡率高，发病30天死亡率为35-52%。紧急救治可减轻原发和继发脑损伤，因此脑出血指南和神经急症声明支持（ENLS）草案均强调发病初期治疗策略，以获得最佳疗效。

赵教授指出，最佳的治疗在发病初期，脑出血也有黄金1小时。在这1小时内需要做以下工作，对于有治疗机会的患者进行积极的干预和治疗：

 （1）通过神经影像学资料快速而准确地做出诊断，黄金1小时内需要完成的检查有：血压、凝血象、头CT（不仅仅是平扫CT，评估CT点征，多模式CT检查；CTA+CTV成像评估是否存在动脉瘤，动脉畸形，以及肿瘤出血）、临床意识水平、GCS评分和ICH 评分（初步判断患者预后）。

（2）依据脑出血的临床特征及患者临床表现进行简单地临床评估；评估直接决定了治疗选择。

（3）早期干预的目标：控制血压（急性期需要控制血压，预防血肿扩大，<190mmHg）、纠正凝血功能异常(需要进行凝血功能检查，必要时进行拮抗)、必要时早期手术；

（4）注意以下特殊患者的情况：

1）存在早期恶化及血肿扩大的风险（从发病到来院时间特别短，早期症状不重，意识清楚的患者早期恶化和血肿扩大风险较大；高龄、高血糖、凝血功能障碍，既往梗死病史患者早期恶化和血肿扩大风险也较大；这类患者也容易引起临床纠纷，需要引起特别注意）

2）需要颅内压监测或神经功能监测（密切关注颅内压波动和神经功能变化的患者）

3)急诊室患者（急诊室存在管理的漏洞，容易发生危险和医疗纠纷）

4)与脑出血病因相关的特殊治疗（动脉瘤、血管畸形、凝血功能异常等；根据特殊的病因采用相应的治疗）。

 因此，美国重症协会ENLS推荐的脑出血治疗流程（如图1）需要在早期进行评估和干预。如凝血功能，血压和手术等方面干预。

脑出血早期诊断

     脑出血病因包括：

1）高血压：慢性高血压导致小血管破裂出血占60%，其原因在于血压控制不良导致小动脉退行性变，病史和影像学对于诊断至关重要其要；但是也有部分患者发病前没有高血压病史，此时主要还是依赖CT检查；

2）淀粉样血管变性：由于β淀粉样蛋白沉积到中小动脉所致，病史（年龄大，脑叶出血）和影像学同样重要。

3）动静脉畸形：连接动脉及静脉的异常小血管破裂可导致脑出血，需行MRI及DSA检查。

4）海绵状血管瘤：是指异常毛细血管样连接组织；

5）颅内动脉瘤：中型动脉囊样扩张导致蛛网膜下腔出血；

6）静脉畸形：扩张的静脉破裂导致脑出血。

    临床表现主要表现有三点：剧烈头痛、进行性神经功能缺损的症状及体征、急性重症高血压以及意识水平下降。在急性期，需要密切关注患者神经功能和意识水平的变化，动态观察。对于发病时血压特别高（急性重症高血压）的患者也需要给予特别关注，可能导致出血进一步加重。神经影像学检查主要包括CT和MRI。

脑出血行CT检查需要关注脑出血部位，体积及点征。高血压性脑出血常位于基底节、丘脑、脑桥（脑干）以及小脑。脑淀粉样血管病（CAA）或AVM出血常位于脑叶。

传统上判断出血体积通常采用多田公式，即ABC/2法（A：轴位CT上出血最大横截面的长度；B：垂直长度测量该最大横截面的宽度；C：CT出血的总层面数与层厚相乘；血肿体积=A*B*C/2）。然而，多田公式并不准确，其计算出的血肿体积往往超过实际出血体积。

赵教授近年研究了“相对增容比”评估脑出血体积的方法。相对增容比为脑出血后血肿体积与发生病理变化的脑实质体积之和与颅腔容积的比值，反映脑出血后脑容积的相对增加（包括血肿体积、脑实质发生水肿后增加的体积及其对脑室的影响）。计算公式：相对增容比=(颅腔容积-脑室脑沟体积+血肿体积）/颅腔容积。可见，同样体积的脑出血，脑沟、回越深，脑室越大的患者，相对增容比越小，脑疝的风险可能减小。

天坛医院神经内科与神经影像科合作，以平扫颅脑CT为基础，使用专门设计的软件分别计算颅腔容积、脑沟脑室体积及血肿体积, 对相对增容比进行了一系列研究。结果显示，综合考虑了颅腔容积、发病前脑实质体积、出血后绝对增加体积、脑脊液和颅内血流对颅内压的调节能力后，急性期发生中线移位的患者相对增容比小于未发生中线移位者，差异具有显著性。提示该参数对预测脑疝形成有参考价值。

传统的CT检查能够确定出血部位、体积和是否破入脑室。一站式多模式CT（CT平扫和CTA）还可以评估超早期血肿扩大速度、识别继发性ICH（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）和造影剂外渗识别（点样征）。超早期血肿扩大速度即平扫CT上基线血肿体积与发病至CT扫描时间（OIT)的比值(ml/h)，从而进行血肿扩大的初步预判。到院越早血肿越大的患者，结局不良风险越高。如果患者每小时出血在10ml以上，即超早期血肿扩大速度>10ml/h，其血肿扩大的风险很高。

点征（Spot sign，SS）指在行CT扫描时应用静脉对比增强扫描可以发现血肿内渗出信号，预示着活动性出血，血肿将扩大，称为“点征”（血肿内增强信号）。对急性脑出血患者可以行卒中CT（包括平扫CT，CT血管成像，还可包括CT灌注成像及CT增强扫描）来发现“点征”，也可能发现异常血管。活动性出血提示病情将进一步加重，慎用脱水药，严格控制血压。

“点征”产生的病例生理机制目前尚不确定。可能是：（1）造影剂由破裂血管渗出；（2）造影剂在塌陷血管处聚集；（3）微细毛细血管或微动脉瘤。

也可通过点征评分（表1）来评估造影剂外渗的严重程度，分数越高，越严重。

表1.点征评分（0-5分）