一、申报材料(一式3份)
（1）中医诊所备案信息表(带背书）。
（2）医疗机构名称核定申请表（工商核名单）。
（3）医疗机构法定代表人简明材料。（法定代表人签字表、法定代表人任职证明、任职履历表、身份证）（法人机构需要【事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记登记证书等】，个人举办不需要）。
（4）医疗机构主要负责人简明材料（医务人员聘用意向书、主要负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证件复印件）。
（5）拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明（一楼起临街商业用房）。
（6）建筑设计平面图。（按实际比例尺作图并标识清楚，指示明晰）。(1:100全标尺 标明上下水门窗排风及污水处理)。
（7）诊所设备清单。
（8）卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件复印件。
（9）委托办理人员签字（诊所备案非主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和被委托人的姓名、身份证号码，委托人需亲笔签名）。
二、附件：
中医诊所备案信息表
编号：
| 诊所名称 | |||||||||
| 诊所地址 | |||||||||
| 法人名称 （个人举办不填写此项） | |||||||||
| 法人资质证明编号（个人举办不填写此项） | |||||||||
| 法定代表人 （个人举办不填写此项） | 姓 名 | 联系电话 | |||||||
| 身份证号码 | |||||||||
| 主要负责人 | 姓 名 | 联系电话 | |||||||
| 身份证号码 | |||||||||
| 医师资格证编码 | |||||||||
| 医师执业证编码 | |||||||||
| 执业类别 | 执业范围 | ||||||||
| 其他医师 （可另附页） | 姓 名 | 执业类别 | 执业范围 | 执业证书编码 | |||||
| 药学人员 （选填，可另附页） | 姓 名 | 专 业 | 执业证书编码 （或其他资质证书编码） | ||||||
| 护理人员 （选填，可另附页） | 姓 名 | 专 业 | 执业证书编码 | ||||||
| （选填，可另附页） | 姓 名 | 专 业 | 执业证书编码 （或其他资质证书编码） | ||||||
| 诊所房屋平面 布局图 （可另附页） | |||||||||
| 诊所设备清单 （可另附页） | |||||||||
| 所有制形式 | 国有□ 集体□ 股份□ 私有□ 其它□ | ||||||||
| 经营性质 | 营利性□ 非营利性□ | ||||||||
| 诊疗范围 | 诊疗科目 | ||||||||
| 中医（专长）医师执业范围 | |||||||||
| 中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外） | |||||||||
| 备案人签字 （盖章） | 本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。 备案人（盖章） 签字： 年 月 日 | ||||||||
| 委托办理人签字 | 签 字： 年 月 日 | ||||||||
| 县级中医药主管部门意见 | 备案机关盖章： 审核人签字： 年 月 日 | ||||||||
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
医疗机构法定代表人签字表
| 姓 名 | 职务 | ||||
| 人事关系 所在单位 | 电话 | ||||
| 工作单位 地 址 | 电话 | ||||
| 家庭住址 | 电话 | ||||
签 字 | 年 月 日 | 人事 关系 所在 单位 | （章） 年 月 日 | ||
| 身份证复印件： | |||||
本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日 | |||||
| 姓 名 | 职务 | ||||
| 人事关系 所在单位 | 电话 | ||||
| 工作单位 地 址 | 电话 | ||||
| 家庭住址 | 电话 | ||||
签 字 | 年 月 日 | 人事 关系 所在 单位 | （章） 年 月 日 | ||
| 身份证复印件： | |||||
本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日 | |||||
卫生局：
兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门 上级主管部门
或派出所（章） 或卫生行政部门（章）
年 月 日
注：无主管单位的由户籍所在地派出所证明（内容：单位法人的能承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年内未发生二级以上医疗事故，非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员）。
附表9：
任 职 履 历 表
（个人简历）
| 姓名 | 现名 | 性别 | 出生年月 | 相 片 | |||
| 曾用名 | 邮编 | 联系电话 | |||||
| 现有文化程度 | 民族 | 职称 | |||||
| 籍贯 | 原籍 | ||||||
| 出生地址 | |||||||
| 身份证号 | |||||||
| 主要特长 | |||||||
| 填表人签字、盖章： 年 月 日 | |||||||
| 审查机关 | 盖 章 年 月 日 | ||||||
| 年 月至 年 月 | 在何地区何部门 | 任何职 | 证明人 |
| 有相关证件 | 发证机关 | 发证时间 | 证书编号 |
| 毕业证书 | |||
| 任职资格证书 | |||
| 医师资格证书 | |||
| 医师执业证书 | |||
| 护士资格证书 | |||
| 护士执业证书 |
甲方（单位名称）： 电话：
乙方（职工姓名）： 电话：
家庭地址：
甲方因工作需要，公共聘用工作人员，为了更好地履行甲、乙方的权益和义务，根据国家劳工法律、法规及规定，在平等自愿和协商一致的基础上，双方签订本合同。
一、乙方的工作岗位为 ，必要时甲方可调整安排。
二、本合同采用固定期限形式：合同期为 年，自 年 月 日至 年 月 日。
三、乙方必须将毕业证、技术职称证、身份证、医师（或护士）资格及注册证放置身边备查验，并交一份复印件供甲方备案（恕不退还）。
四、乙方应及时完成甲方所分配的任务，不断提高业务水平，执行劳动安全卫生规定，遵守劳动纪律、职业道德、工作制度、岗位职责、做好本职工作。
五、乙方必需有良好的医德、医风，为医清廉、，不以医谋私、不收受红包等，严禁向患者及家属索取小费。
六、甲方有权对乙方履行各项制度进行督促、检查、考核和奖励。甲方可视情节轻重，给予不同的处分，直至解聘开除。
七、乙方有下列情形之一的甲方有权解除聘用合同：
1、严重违反各项制度的，给甲方造成重大损失的；
2、被依法追究刑事责任的；
3、有贪污、盗窃、、打架斗殴等行为的。
八、乙方有下列情形之一的甲方可以解除合同，但应提前三十日以书面形式通知乙方：
1、乙方患病或非因公负伤，不能从事原工作和甲方另行安排的工作的；
2、甲方认为需要裁减人员时；
3、合同期限满，不再任用时。
九、甲方对乙方在工作期间内提供的劳动工资，月基础工资（包括甲方与乙方商定正常日延长工作时补贴在内）： 元，每月奖金（含伙食补助）： 元。工资发放日为每月 日，发放上一个月的工资逾期未发，从超出的第5日起每日按劳动工资的1%标准赔给对方。
十、如因工作需要，乙方在工作中需要加班时，甲方应给予加班费补贴，乙方不得以任何借口拒绝加班。
十一、一方违反合同，给对方造成损失时，根据损害的后果和责任大小承认违约的责任。
十二、其它事项本合同没有订明的，按有关规定执行或双方协商解决。双方当事人需要变合同内容的，应双方自愿协商解决。
十三、本合同签订后双方必须严格履行。合同一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有同等效力。
甲方（签字）： 乙方（签字）：
日期： 年 月 日下载本文
