被检查单位： 检查时间：
| 序 号 | 检查事项 | 检 查 内 容 | 检查结果 |
| 1 | 制度建立 落实情况 | 企业是否依法设立安全生产管理机构、配备安全管理人员 | |
| 是否建立健全有限空间作业管理制度 | |||
| 是否设置有限空间作业审批表 | |||
| 是否建立有限空间作业应急救援预案 | |||
| 是否建立并张贴有限空间作业安全操作规程 | |||
| 2 | 安全设备 设施设备 | 是否配备有害气体、氧气等检测设备 | |
| 是否配备通风换气设备 | |||
| 是否张贴安全警示标志 | |||
| 是否配备安全照明设施 | |||
| 是否配备应急救援设备 | |||
| 3 | 劳动防护 用品配备 | 是否配备空气呼吸器或软管面具等隔离式 呼吸保护器具、安全带（绳）等防护用品 | |
| 有关防护用品是否按规定进行安全检查和维护 | |||
| 4 | 教育培训 | 企业是否组织对有限空间作业现场负责人员、作业人员、检测人员、监护人员进行专项安全教育培训 | |
| 是否对有限空间作业培训考试并记录建档 | |||
| 是否建立有限空间作业应急预案并定期演练，是否建立相关演练记录 | |||
| 5 | 委托承包管理 | 承包企业是否具有资质 | |
| 是否签订安全协议，约定双方安全生产管理职责 | |||
| 是否有足够安全设备 | |||
| 6 | 有限空间 作业现场 管理 | 有限作业空间出入口是否畅通，是否设置应急照明措施 | |
| 作业人员与外部是否有可靠的通讯联络 | |||
| 是否按照“先通风、再检测、后作业”的原则，测定氧含量和有害气体的含量，并根据测定结果采取相应的措施，是否遵循每间隔30分钟再次进行作业需再次进行氧含量和有害气体的含量的原则 | |||
| 作业过程中是否采取充分的通风换气措施 | |||
| 作业人员是否佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具 | |||
| 作业人员是否佩戴安全绳或安全带 | |||
| 作业现场是否安排监护人员并不得离岗，发现异常情况，应及时采取有效的措施 | |||
| 是否安排专门人员负责现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实 | |||
| 有限空间作业现场是否设置安全警示标志，并告知作业者存在的危险有害因素和防控措施，防止未经许可人员进入作业现场 |
