学校： 院(系): 专业： 年级：
| 学生本人基本情况 | 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 民 族 | |||||||||||||||
| 身份 证号码 | 政治面貌 | 入学 前户口 | □城镇 □农村 | ||||||||||||||||
| 家庭 人口数 | 毕业 学校 | 个人 特长 | |||||||||||||||||
| 孤 残 | □是□否 | 单 亲 | □是□否 | 烈士子女 | □是□否 | ||||||||||||||
| 家庭通讯信息 | 详细通讯地址 | ||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | （区号）－ | |||||||||||||||||
| 家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 | ||||||||||||
| 影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 | ||||||||||||||||||
| 签章 | 学生本人 | 学生家长或监护人 | 学生家庭所在地乡(镇)民政部门 | 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 | |||||||||||||||
| 民政 部门 信息 | 详细通讯地址： | ||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | （区号）－ | |||||||||||||||||
高等学校学生及家庭情况调查表
填表说明
一、此表涂改无效。
二、表列内容不得有空，如无请填写“无”，填写不完整视为无效。
三、家庭成员情况一栏：父母如已故或离异等特殊情况，需在健康状况栏填注“已故”“离异”等字样。
四、签章一栏：学生家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章处，同级别行政盖章也认可。
五、父母职业、家庭经济收入等需提供相应证明。
六、《高等学校学生及家庭情况调查表》复印件、扫描件均认可，但学院、学校必须加盖原件已核图章，否则视为无效。
七、此表为一页，任何学校、个人不得更改《高等学校学生及家庭情况调查表》格式，更改视为无效。下载本文
