+---企业名称
| （请加盖公章） | 电话号码 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 传真号码 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 注册地址 | 法定代表人 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 生产经营 方式 | □生产企业 □经营企业 | 生产经营范围 | □中药材 □中药饮片 □中成药□ 化学原料药 □化学药制剂□抗生素原料药 □抗生素制剂 □生化药品 □生物制品□ 第二类精神药品 □蛋白同化制剂 、肽类激素 □疫苗 其他： | ||||||||||||||||||||||||||
| 药品生产/经营 许可证号 | 营业执照号 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 税务登记证号 | 组织机构 代码证号 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 是否通过认证 | □已通过□未通过 | GSP（或GMP）证书编号 | |||||||||||||||||||||||||||
| 机构与人员情况 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 企业负责人 | 职称 | 质量 工作年限 | |||||||||||||||||||||||||||
| 质量负责人/质量授权人 | 职称 | 质量 工作年限 | |||||||||||||||||||||||||||
| 质量机构负责人 | 职称 | 质量 工作年限 | |||||||||||||||||||||||||||
| 职工总数 | 执业药师人数 | 质量管理人员数 | |||||||||||||||||||||||||||
| 组织机构、质量管理体系文件及人员培训是否符合GMP/GSP要求 | □是 | □否 | |||||||||||||||||||||||||||
| 计算机管理系统是否符合GSP要求 | □是 | □否 | |||||||||||||||||||||||||||
| 存储、运输设施设备 | 常温库（㎡） | 阴凉库（㎡） | 冷库（m3） | 冰箱/冰柜（L） | 冷藏车（辆） | 冷藏/保温箱 | |||||||||||||||||||||||
| 质量信誉情况 | 企业在经营中是否 发生过重大质量事故 | □是 | □否 | ||||||||||||||||||||||||||
| 销售中在法律上 有无不良行为记录 | □有 | □无 | |||||||||||||||||||||||||||
| 评价情况（以下由荥阳市医药公司填写） | |||||||||||||||||||||||||||||
| 质量管理体系评价 | 该单位质量保证能力 | □良好； | 该单位质量信誉情况 | □良好； | 该单位服务情况 | □良好； | |||||||||||||||||||||||
| □一般； | □一般； | □一般； | |||||||||||||||||||||||||||
| □差； | □差； | □差； | |||||||||||||||||||||||||||
| 是否需要实地考察 | □需要 | 评价意见 | □合格，可以开展业务 | 评价人： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
| □不需要 | □不合格，不能开展业务 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 备注 | 需地考察的另附实地考察相关总结报告 | ||||||||||||||||||||||||||||
