工程名称：
施工单位：
| 验收部位 | 验收日期 | 年 月 日 | |
| 验收人员 | |||
| 检查项目 | 验 收 记 录 | ||
| 楼梯口 防 护 | 楼梯段均安装了1.2米高由Φ16钢管焊接成的防护栏杆，符合规范要求。 | ||
| 电梯口 防 护 | 电梯口安装了标准化、工具化的防护门，用胀管螺栓固定，牢固可靠，梯井内每隔10米设一道平网，防护严密。 | ||
预留洞口 防 护 | 小洞口均采用钢板做盖板固定措施防护；较大洞口采用砼板中钢筋构成防护网，上面满铺脚手架；1.5米以上洞口，张挂安全平网，四周设防护栏杆。 | ||
| 通道口 防 护 | 通道口搭设护棚，宽3米，长度为4米，棚顶用5厘米木脚手板满铺。 | ||
| 楼层、阳台临边防护 | 采用工具化、定型化防护栏杆，高1.2米，刷红白相间（50厘米）的油漆做安全色。 | ||
验收结论 | 符合JGJ59-99标准，有关规范规定及施工方案要求，验收合格。 验收人员签字： | ||
