一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术;以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实,重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实,加强医生的责任心，以杜绝非计划再次手术风险的发生。

三、医务科负责全程监测管理，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。

    1、各临床手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规定》，加强围术期各环节管理.

①术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理,风险评估，填写手术风险评估表(手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术知情同意书》、《输血知情同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》;《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。

②术中环节： 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范,意外处理措施果断、合理,意外处理以及术中术式改变履行告知等;器械敷料查对无误。

③术后环节： 观察及时、严密,并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范,手术记录在24小时内完成,记录者必须是术者或第一助手（术者审签）.

    2、对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由管床医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（见附件2）一式两份,科室主任签字确认后，在再次手术前24小时上报医务科，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务科。要求项目填写齐全。实施非计划再次手术的病例，保证非计划再次手术由科主任（必要时可外请专家）主刀，第一次主刀医师协助。

    3、再次手术后，科室应在5个工作日内本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训,提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。住院总医师完成《非计划再次手术总结报告表》（见附件3)一式两份,科室主任签字确认后，一份上报医务科，一份科室存档。由住院总医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记表（附件4）。

4、手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术,一旦发现立即进行记录,实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作.

四、医务科负责监管整个实施过程,保证制度的落实；收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室,督导科室认真查找原因，持续改进。每季度根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时,仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录.发现手术室未按规定上报,也需进行记录.根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。

五、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务科；医务科每季度对 “非计划再次手术”进行讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训,提出整改措施，并将整改要求反馈给有关科室责任人认真整改。

六、加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，加强责任心,尽可能减少非计划再次手术. 

七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

八、医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，每季度由医务科组织督导检查,在临床科室专科建设考评总分中直接扣减。具体评分标准如下：

1、“非计划再次手术”术前未进行科室讨论,每例扣2分.

2、“非计划再次手术”术前未上报医务科审批，每例扣2分.

3、非计划再次手术术后一周内进行讨论、分析、整改，每缺少一项，扣1分。

4、每发生医源性非计划再次手术一例,扣5分。

九、“非计划再次手术”作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据.年内发生医源性“非计划再次手术”≥ 2例者，将降低手术权限一级。

    十、非计划再次手术上报属于无责上报,不得漏报瞒报。如科室未按规定上报,每漏报一例院内通报，扣罚科室奖金200元，迟报一例扣罚科室奖金100元；对应科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的,将按照有关规定严肃处理。

十一、附件：1、非计划再次手术”上报管理流程

          2、非计划再次手术申报表

               3、非计划再次手术总结报告表

               4、非计划再次手术专项管理登记表

“非计划再次手术”上报管理流程

附件2:

非计划再次手术申报表

报告日期：    年   月   日   时  分       科室：    科

非计划再次手术总结报告表

附件4：

非计划再次手术专项管理登记表