教 师 职 务 评 审 申 报 表
学校(单位)
姓 名
任教学科
现任专业
技术职务
申报评审
教师职务
填表时间： 年 月 日
福 建 省 教 育 厅 制
填 表 说 明
1、本表供评审中专、中小学、幼儿园教师职务任职资格使用。1-8页由评审对象填写，填写内容应经相应职能部门审核认可。9-11页由人事职改部门填写。
2、本表用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。
3、“学历”栏中最后一档为最高学历；“毕（肄、结）业”等表示选项的，应将非选择项用笔划去。
4、若填写的内容较多，可另加附页。
一、基 本 情 况
| 姓名 | 现名 | 性 别 | 民族 | 相 片 | |||||||||||||
| 曾用名 | 出 生日 期 | 年 月 日 | |||||||||||||||
| 出生地 | 标准工资 | ||||||||||||||||
| 家庭详细地址 | |||||||||||||||||
| 参加工作时间 | 教龄 | 其中本专业教龄 | 身体状况 | ||||||||||||||
| 学历 | 毕(肄、结)业 时 间 | 学 校 | 专 业 | 学 制 | 学位 | ||||||||||||
| 现任专业技术职务及任职时间 | 现从事何种专业技术工作 | ||||||||||||||||
| 专业技术职务任职资格（确认时间及审批机关） | |||||||||||||||||
| 现任党政 管理职务及任职时间 | 参加何种学术团体、任何职、有何社会兼职 | ||||||||||||||||
| 何时加入中国党（共青团）任何 职务 | 何时、何地参加民主党派任何职 | ||||||||||||||||
| 懂何种外国语、听、读、说、写及口、笔译能力 | 外语考试时间、成绩、主考单位或免试理由 | ||||||||||||||||
| 奖 惩 情 况 | |||||||||||||||||
（包括参加专业学习、教材教法考试、专业合格考试、学历考
试、其他专业考试答辩、专题培训、国内外进修、继续教育等）
| 起止时间 | 主 要 内 容 | 学习地点 | 证书号码 | 省教委职改办验印确认日期 |
| 自何年月 | 至何年月 | 在何地、何单位、任何职、从事何工作 | 证明人 |
（从教开始，按学年度填至任现职）
| 学年学期 | 何地何校 | 任教学科年级、班级 | 学生人数 | 周学时数 | 总学时数 | 指导课外活动小组的名称、人数、周次数 | 完成情况及效果、效益、获何奖励或专利 | 备注 |
| （一）任现职以来至申报之月教学工作情况 | |||||||||||||
| 学年学期 | 何地何校 | 任教学科年级、班级 | 学生人数 | 周学时数 | 总学时数 | 指导课外活动小组的名称、人数、周次数 | 完成情况及效果、效益、获何奖励或专利 | 备注 | |||||
| （二）近四年教学工作情况 | |||||||||||||
| 任过几门课程及名称 | |||||||||||||
| 现任课程及年计划时数 | |||||||||||||
| 年 度 | 学年 | 学年 | 学年 | 学年 | 其中三 学年累计 | ||||||||
| 课堂授课 工 作 量 | |||||||||||||
| 其他教师 工 作 量 | |||||||||||||
教学 教研 工作 业绩 | |||||||||||||
| （三）班主任及其他工作情况 | ||||||||||
| （含相当班主任工作） 班主任工作情况 | ||||||||||
| 理工作情况 党政及其他管 | ||||||||||
| 德育工作情况 | ||||||||||
| 教改工作情况 | ||||||||||
| 工作情况 实验室建设 | ||||||||||
| （四）担任公开课教学情况（可选择部分填写） | ||||||||||
| 开 课日 期 | 公开课教学目 的 | 开课内容 （年级、科目、章节、课题） | 开课范围 （市、区、县、学区、校） | 效果 | ||||||
| （五）指导培养学生获奖情况（指校级以上各种竞赛） | ||||||||||
| 日 期 | 获奖项目 | 获奖班级与名次 | 获奖学生 人数与姓名 | 本人在指导培 养中承担任务 | ||||||
| （六）指 导 培 养 教 师 情 况 | ||||||||||
| 起 止 年 月 | 指导何校、何人或 在何校、何班讲课 | 指导内容和形式 | 成绩及效果 | |||||||
| （七）任现职以来交流、发表、出版论著、教材及其他研究成果 | ||||
| 题目 | 何时何地交流收入汇编或何时何刊 物发表出版论著、科研成果（含相 当CN）通过何级鉴定或获奖情况 | 第几作者 | 合作者情况 | |
| 送 审 代 表 作 | 1、 2、 | |||
| 其 作 主 要 成 果 | ||||
（对任现职以来有代表性的教（科）研经验总结、科研报告、论著及其他成果的签定）
| 学年度 | 考核等级 | 对应分值 | 备注 |
| 任职期考核总评 | |||
| 任职期考核综述： 学校（单位）公章： 学校（单位）负责人 （签章） 年 月 日 | |||
教 研 组 （ 或 评 议 小 组 ） 评 议 意 见
| （包括思想政治、文化专业知识水平、教育教学能力、工作成绩及履行职责情况） | ||||||||
| 学 校 （ 学 区 ） 教 师 职 务 推 荐 评 议 意 见 （包括思想政治、文化专业知识水平、教育教学能力、工作成绩及履行职责情况） | ||||||||
| 总人数 | 参加人数 | 推 荐 结 果 | 备注 | |||||
| 同意人数 | 不同意人数 | 弃权人数 | ||||||
| 呈报单位意见： 负责人： 公章： 年 月 日 | ||||||||
| 学科评议组意见 | 总人数 | 参加人数 | 表 决 结 果 | 备注 | |||||
| 同意人数 | 不同意人数 | 弃权人数 | |||||||
学科组长 （签字） 年 月 日 | |||||||||
| 评审委员会意见 | 总人数 | 参加人数 | 表 决 结 果 | 备注 | |||||
| 同意人数 | 不同意人数 | 弃权人数 | |||||||
主任委员： （签章） 评委会： （签章） 年 月 日 | |||||||||
| 人事或职改部门审批意见 | 经研究，批准确认 同志 任职资格，评审通过时间 年 月 日，资格确认时间 年 月 日。 （批文号： [ ] 号） 审批机关盖章： 年 月 日 | ||||||||
